Die Kosten für das Arzneimittel Voraxaze (Glucarpidase) im off-label-use sind grundsätzlich in der DRG-Fallpauschale berücksichtigt und mangels bestehender NUB-Vereinbarung nicht gesondert zu vergüten

Keine Vergütung von Blutgerinnungsfaktoren bei der Behandlung von Blutern (Präparat Kovaltry) in psychiatrischen Krankenhäusern

DRG-Kodierung bei Neugeboreneninfektion: Maßgeblich zur Bestimmung der Hauptdiagnose ist der Infektionszeitpunkt, nicht der Infektionsweg – „angeboren“ erfordert den Nachweis der Infektion vor oder während der Geburt.

Sozialversicherungspflicht bei Kooperation mit Ärzte-GbR- Eingliederung in den Krankenhausbetrieb

Schließt ein Krankenhaus einen Kooperationsvertrag mit einer Berufsausübungsgemeinschaft (hier GbR) und werden deren ärztlichen Gesellschafter im Krankenhaus in Erfüllung des geschlossenen Kooperationsvertrages tätig, steht dies einer Eingliederung in den Krankenhausbetrieb nicht entgegen. Für den sozialversicherungsrechtlichen Status sind nicht Vertragsform oder Eigenschaft als Vertragspartner entscheidend, sondern vielmehr die tatsächliche Einbindung sowie die konkreten Einsatzbedingungen der Ärzte der Berufsausübungsgemeinschaft in den Klinikbetrieb.

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AUS DER PRAXIS FÜR DIE PRAXIS

MD-Prüfung der Leistungsgruppen – Erster Erfahrungsbericht

 

Abgrenzung zwischen Akutbehandlung (§ 39 SGB V)  und stationärer Notfall-Rehabilitation sowie der Zuständigkeit nach § 14 SGB IX – BSG stellt klar: Bei Notfall-Reha zahlt nicht automatisch die Krankenkasse

Ein Anspruch auf Krankenhausvergütung für eine akutstationäre Behandlung (§ 39 SGB V) besteht nur so lange, wie der Einsatz der besonderen Mittel eines Krankenhauses medizinisch erforderlich ist. Endet diese Notwendigkeit, kann das Krankenhaus für die verbleibende Zeit bis zur Verlegung keine Vergütung auf Basis von Fallpauschalen (DRG) mehr beanspruchen. Der Vergütungsanspruch für Leistungen, die nach Ende der Akutbehandlungsbedürftigkeit erbracht werden, kann sich unter dem Gesichtspunkt eines Systemversagens aus dem Rechtsgedanken der „stationären Notfall-Rehabilitation“ (§ 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V) ergeben. Diese setzt voraus, dass der Patient ohne Behandlungsunterbrechung einer stationären Reha-Maßnahme bedarf und der zuständige Reha-Träger trotz rechtzeitiger Information keinen Platz zur Verfügung gestellt hat. Zahlungspflichtig für eine solche Notfall-Rehabilitation ist, sofern die Voraussetzungen und die Antragsschritte nachweisbar erfüllt sind, derjenige Rehabilitationsträger, der im Außenverhältnis zum Versicherten nach § 14 SGB IX zuständig ist (z.B. Rentenversicherung, Berufsgenossenschaft u.a.).

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Kein Anspruch auf Versorgungsvertrag für psychosomatische Klinik ohne nachgewiesenen Bedarf

Die Ablehnung des Abschlusses eines Versorgungsvertrages nach § 109 Abs. 1 Satz 1 SGB V durch die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen stellt keinen Verwaltungsakt dar. Ein Anspruch auf Abschluss eines Versorgungsvertrages nach § 109 Abs. 1 Satz 1 SGB V i. V. m § 108 Nr. 3 SGB V setzt die Erforderlichkeit des Krankenhauses für eine bedarfsgerechte Krankenhausversorgung voraus. Der Landeskrankenhausplan kann grundsätzlich von den Sozialgerichten zur Beurteilung der Erforderlichkeit im Rahmen der gebotenen Plausibilitätsprüfung herangezogen werden.

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Kein zwangsläufiger Wegfall des Vergütungsanspruchs bei Verstoß gegen Qualitätsanforderungen einer G-BA-Qualitäts-Richtlinie – Prüfung des allgemeinen Qualitätsgebots erforderlich

Ein Verstoß gegen eine Qualitätssicherungs-Richtlinie des G-BA führt für Behandlungen ab dem 1. Januar 2016 nicht mehr zwangsläufig zum Wegfall des Vergütungsanspruchs. Ein Vergütungswegfall wegen eines Richtlinienverstoßes tritt nur dann ein, wenn der G-BA diese Rechtsfolge nach § 137 Abs. 1 SGB V ausdrücklich in der jeweiligen Richtlinie festgelegt hat. Fehlt eine solche Sanktionsnorm, bleibt der Vergütungsanspruch durch den bloßen Richtlinienverstoß unberührt. Ein Verlust des Anspruchs kann sich unabhängig hiervon jedoch dann ergeben, wenn die Behandlung gegen das allgemeine Qualitätsgebot des § 2 Abs. 1 S. 3 SGB V verstößt.

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OPS 8-550.1 Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung (Version 2018): Keine wöchentliche Mindestvorgabe für den Einsatz von zwei Therapiebereichen

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Das Mindestmerkmal im OPS 8-550 „teamintegrierter Einsatz von mindestens zwei Therapiebereichen“ muss nicht in jeder Behandlungswoche erfüllt werden. Kryotherapieeinheiten sind im Rahmen der Komplexbehandlung grundsätzlich mit ihrer tatsächlichen Dauer als Therapiezeit berücksichtigungsfähig. Die Krankenkasse kann im gerichtlichen Verfahren weitere Begründungen anführen.

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Funktionaler Begriff der Intensivstation
Tägliche persönliche Anwesenheit eines Facharztes mit der Zusatzweiterbildung „Intensivmedizin“ (OPS 8-980)

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AUS DER PRAXIS FÜR DIE PRAXIS

Notfallabschläge: Zahlungsansprüche der Krankenhäuser gegenüber der gesetzlichen Krankenversicherung

6 Punkte, auf die man jetzt achten sollte.

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Soziale Pflegeversicherung – Rechtswidrige Kündigung des Versorgungsvertrags mit einer Pflegeeinrichtung – keine vertragliche Pflichtverletzung bei Vorliegen eines Kündigungssachverhalts und Beachtung der Anforderungen des Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes.

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Keine zusätzliche Vergütung für Medikament Voraxaze im DRG-System ohne vereinbartes Zusatzentgelt oder bestehende NUB-Vereinbarung

Die Versorgung stationär behandelter Patienten mit lebensrettenden, außergewöhnlich hochpreisigen Arzneimitteln (hier: Voraxaze) unterfällt der Gesamtbehandlungsverantwortung des Krankenhauses gemäß § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V. Solche Medikamente sind als allgemeine Krankenhausleistungen im Sinne des § 2 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG mit der DRG-Fallpauschale abgegolten. Ein Anspruch auf gesonderte Erstattung gegen die gesetzliche Krankenkasse besteht nur, wenn ein entsprechendes Zusatzentgelt vereinbart wurde. Eine unangemessene Vergütung im Einzelfall begründet keinen direkten Erstattungsanspruch.

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Nahtloser Übergang von Akutklinik zur stationären Rehabilitationsbehandlung: Voraussetzungen einer stationären Notfall-Rehabilitation, zuständiger Kostenträger

Ein Anspruch des Krankenhauses auf Zuschläge wegen Überschreitens der oberen Grenzverweildauer entfällt, wenn die vollstationäre Akutbehandlung im streitigen Zeitraum medizinisch nicht mehr erforderlich war. Der Vergütungsanspruch für Leistungen, die nach Ende der Akutbehandlungsbedürftigkeit erbracht werden, kann sich unter dem Gesichtspunkt eines Systemversagens aus dem Rechtsgedanken der „stationären Notfall-Rehabilitation“ (§ 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V) ergeben. Die Zahlungsverpflichtung für eine solche Notfall-Rehabilitation richtet sich jedoch nicht automatisch gegen die Krankenkasse, sondern gegen den nach § 14 SGB IX im Außenverhältnis zuständigen Rehabilitationsträger.

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Keine zusätzliche Vergütung von Gerinnungsfaktoren in psychiatrischen Krankenhäusern – Hochpreisige Arzneimittel im PEPP-System sowie den abschließend vereinbarten Entgelten vollständig abgegolten.

Die Versorgung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren (hier: Kovaltry) unterfällt auch in einem psychiatrischen Krankenhaus der Gesamtbehandlungsverantwortung des Krankenhauses nach § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V. Hochpreisige Arzneimittel, die zur Behandlung von Begleiterkrankungen während einer stationären psychiatrischen Behandlung erforderlich sind, stellen allgemeine Krankenhausleistungen im Sinne von § 2 Abs. 2 Satz 1 Bundespflegesatzverordnung dar, welche mit den pauschalierten Entgelten des PEPP-Systems sowie den abschließend geregelten Entgelten nach § 7 BPflV vollständig abgegolten sind.

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Geltendmachung einer Nachforderung von stationär erbrachten Leistungen eines Krankenhauses im Hinblick auf das Verbot der Rechnungskorrektur nach § 17c Abs. 2a KHG

Die nachträgliche Abrechnung eines vergessenen NUB-Entgelts durch ein Krankenhaus stellt keine unzulässige Rechnungskorrektur im Sinne des § 17c Abs. 2a dar, sofern die Nachforderung keine erneute Prüfung der nach § 301 SGB V übermittelten und bereits aufgrund einer vorhergehenden Schlussrechnung bestätigten Daten und Leistungen erfordert. Die Geltendmachung der Nachforderung darf zudem nicht verjährt sein oder gegen die Grundsätze von Treu und Glauben verstoßen.

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Universitätskliniken haben kein autonomes Bestimmungsrecht über ihren Versorgungsauftrag im Krankenhausplan. Forschung und Lehre begründen insoweit keine eigene Planungszuständigkeit

Eine Hochschulklinik kann nicht verlangen, mit einem bestimmten Leistungsspektrum in den Krankenhausplan aufgenommen zu werden. Ein solches Recht lässt sich auch nicht mit der Wissenschaftsfreiheit begründen.

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Kein automatischer Wegfall des Vergütungsanspruchs bei Verstoß gegen Qualitätsanforderungen auf Grund von GBA-Richtlinien (§135 SGB V) (II.)

Der Gemeinsame Bundesausschuss ist gesetzlich befugt, in Qualitätssicherungsrichtlinien Anforderungen an die Struktur- und Prozessqualität der Leistungserbringung festzulegen, die über das allgemeine Qualitätsgebot hinausgehen. Laut § 137 Absatz 1 Satz 3 Nummer 2 SGB V ist als Rechtsfolge eines Verstoßes gegen eine vom Gemeinsamen Bundesausschuss festgesetzte Mindestanforderung der Vergütungswegfall zwar zulässig. Damit ein solcher Verstoß aber zum Wegfall eines Vergütungsanspruchs führt, bedarf es einer diesbezüglichen ausdrücklichen Rechtsfolgenregelung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss.

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Fordert die Krankenkasse das Krankenhaus im Rahmen einer Abrechnungsprüfung auf, eine medizinische Begründung für die erfolgte Überschreitung der ursprünglich angegebene Verweildauer abzugeben, so hat das Krankenhaus der Krankenkasse eine Plausibilitätsprüfung zu ermöglichen. Für diese Plausibilitätsprüfung kann die Krankenkasse keine Stellungnahme des Stationsarztes verlangen, sondern muss auf die Angaben zurückgreifen, die ihr die Abrechnungsstelle des Krankenhauses geben kann – hier ist es ausreichend, wenn sich die Plausibilität für die Verweildauerüberschreitung aus dem 301er-Datensatz bzw. den Angaben in der Rechnung ergibt.

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PrüfvV 2014: Versäumte Leistungsentscheidung der Krankenkasse führt zu Beweisverwertungsverbot und Beweislastumkehr

Unterlässt es eine Krankenkasse, nach einer MD-Prüfung eine fristgerechte Leistungsentscheidung gemäß § 8 Abs. 1 S. 1 PrüfvV 2014 zu treffen, ist sie nicht mehr berechtigt, ihren behaupteten Erstattungsanspruch im Wege der Aufrechnung durchzusetzen. Der Anspruch als solcher bleibt jedoch bestehen und kann ggf. gerichtlich geltend gemacht werden. Durch das Versäumnis der Frist nach § 8 Abs. 1 PrüfvV 2014 ist die Krankenkasse allerdings so zu stellen, als habe sie das Prüfverfahren nicht eingeleitet. Das führt dazu, dass die Krankenkasse den Zugriff auf alle im Prüfverfahren erlangte Erkenntnisse, insbesondere MD-Gutachten und vorgelegte Patientenunterlagen verliert. Im gerichtlichen Verfahren darf das Gericht diese Beweismittel oder ein hierauf basierendes eventuell eingeholtes Sachverständigengutachten weder verwerten noch sonst wie zur weiteren Sachverhaltsermittlung nutzen. Entgegen der sonstigen Beweislastverteilung gilt im Falle der nicht fristgerecht abgegebenen Leistungsentscheidung, dass es der Krankenkasse obliegt die Unrichtigkeit der Abrechnung zu beweisen ohne jedoch auf die präkludierten Beweismittel zugreifen zu dürfen.

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Abrechnungsvoraussetzungen einer neuropädiatrischen Komplexbehandlung durch eine besondere Einrichtung im Sinne von § 17b Abs. 1 S. 10 KHG

Die Vergütung besonderer Einrichtungen eines Krankenhauses richtet sich grundsätzlich nach dem in der Vereinbarung als besondere Einrichtung vereinbarten Tagessatz. Dabei kommt es nicht darauf an, ob sämtliche Voraussetzungen eines in der Vereinbarung genannten OPS-Kodes erfüllt wurden.

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Begriff der intensivmedizinischen Versorgung

Eine intensivmedizinische Versorgung ist bei denjenigen Patienten* erforderlich, deren lebensnotwendige Körperfunktionen lebensgefährlich bedroht oder gestört sind. Diese Patienten bedürfen zur Überwachung und Behandlung der Mittel der Intensivmedizin, also eine umfassende apparative und personelle Ausstattung. Wie diese räumlich-organisatorisch sicherzustellen ist, regeln die Deutschen Kodierrichtlinien nicht. Daher ist es nicht ausgeschlossen, dass die notwendigen Geräte auf einer anderen Station zum Einsatz kommen, solange sie im Bedarfsfall unmittelbar zur Verfügung stehen. Auch ein Arzt mit Notfallkompetenz muss nicht zwingend durchgängig auf der Station des Patienten präsent sein, jedoch muss er ebenso unmittelbar eingreifen können.
*Die Bezeichnung Patient umfasst i. Folg. alle Geschlechter

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Persönliche Unterschrift ist ein wesentlicher Bestandteil der Gültigkeit einer Verordnung

Die persönliche Unterschrift des Arztes (jetzt die qualifizierte elektronische Signatur) ist ein wesentlicher Bestandteil der Gültigkeit einer Verordnung. Lediglich mit einem Unterschriftenstempel versehene Verordnungen können die Gewähr für die Richtigkeit und Sicherheit der Auswahl des verordneten Arzneimittels nicht erfüllen. Die Verwendung eines Unterschriftenstempel genügt nicht diesen hohen Qualitätsanforderungen und führt wegen der Verletzung der Pflicht zur persönlichen Leistungserbringung zu einem Regress.

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Funktionaler Begriff der Intensivstation

Der Begriff der Intensivmedizin orientiert sich funktional an den deutlich gesteigerten Behandlungsnotwendigkeiten für die Aufrechterhaltung der akut bedrohten Überlebensfähigkeit schwer erkrankter Patienten*. Mit dem Begriff der Intensivstation ist keine konkrete apparative oder personelle Mindestausstattung im Sinne von Strukturmerkmalen oder ein konkreter Personalschlüssel für die ärztliche oder pflegerische Tätigkeit verbunden. Jedoch muss die Ausstattung so beschaffen sein, dass sie die Aufrechterhaltung der akut bedrohten Überlebensfähigkeit schwer erkrankter Patienten nach den maßgeblichen ärztlichen Standards grundsätzlich ermöglicht.

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Abrechnung einer vollstationären Behandlung trotz zahlreicher therapiebedingter Außenaufenthalte (II.)

Einer vollstationären Behandlung steht nicht grundsätzlich entgegen, dass ein Teil der Behandlung außerhalb des Krankenhauses stattfindet, solange die enge räumliche und funktionelle Anbindung an das Krankenhaus während der gesamten Behandlung durchgehend erhalten bleibt.

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(Unverbindliche) Empfehlung zur weiteren Vorgehensweise

Nichtigkeit des § 3 Abs. 2 S. 1 der „Regelung des Gemeinsamen Bundesausschusses zu einem gestuften System von Notfallstrukturen in Krankenhäusern gemäß § 136c Abs. 4 SGB V“ (Notfallstufen-Regelungen) – Kein Abschlag in Höhe von 60 €/Fall (II.)

§ 3 Abs. 2 Satz 1 der „Notfallstufen-Regelungen“ ist nichtig, da die Bedingungen für eine Nichtteilnahme an der Notfallversorgung unzureichend definiert sind.

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Aufrechnungsverbot nach der PrüfvV 2022 gilt für alle Aufrechnungen ab 01.01.2022

Bei der Anwendung der PrüfvV 2022 kommt es nur auf den Zeitpunkt der Erklärung der Aufrechnung durch die Krankenkasse an. Der Zeitpunkt der Aufnahme ist hingegen nicht maßgeblich, auch wenn zu diesem Aufnahmezeitpunkt noch die PrüfvV 2016 anwendbar war.

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Ausschluss von Korrekturen und Ergänzungen von Datensätzen – Nachkodierung von Zusatzentgelten

Für die Konkretisierung des Prüfgegenstandes in der Prüfanzeige ist es erforderlich, aber auch ausreichend, dass der Prüfgegenstand hinreichend klar umrissen wird, sodass für das jeweilige Krankenhaus keine vernünftigen Zweifel hinsichtlich Art und Umfang der Prüfung bestehen. Eine Begrenzung des Prüfgegenstandes auf einzelne Leistungen und/oder Daten ist hierbei möglich, aber nicht erforderlich. Ob sich eine solche Beschränkung aus der Prüfanzeige ergibt, ist jeweils durch Auslegung zu ermitteln. Somit sind Korrekturen und Ergänzungen von Datensätzen nach Ablauf der in der PrüfvV geregelten Änderungsfristen auch dann ausgeschlossen, wenn nur einzelne Daten des betroffenen Datensatzes bereits Gegenstand einer MDK- bzw. MD-Prüfung gewesen sind.

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Keine Präklusion bei Ersetzung einer zunächst übermittelten Hauptdiagnose als Nebendiagnose

Bei einem Wechsel zwischen Haupt- und Nebendiagnosen im Rahmen einer Nachkodierung kommt es nicht stets zum Eintritt einer Präklusion gem. § 7 Absatz 5 PrüfvV 2016. Diese Vorschrift ist nämlich teleologisch zu reduzieren, soweit die Krankenkasse die vom Krankenhaus zunächst kodierte Hauptdiagnose beanstandet hat und diese in der Folge streitig geblieben ist. Eine daran anschließende gerichtliche Prüfung des streitigen Vergütungsanspruchs ist in diesem Fall nicht auf die vom Krankenhaus kodierte Hauptdiagnose beschränkt. Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses nach dem Wechsel zwischen Haupt- und Nebendiagnosen kann aber nicht über den Rechnungsbetrag hinausgehen, der sich aus der ursprünglich erfolgten Kodierung oder aus einer in zulässiger Weise nach § 7 Absatz 5 PrüfvV 2016 bis zum Abschluss des Prüfverfahrens oder in Übernahme des Prüfergebnisses des MDK erfolgten Nachkodierung ergeben hat.

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Verzugszinsen bei der Aufwandspauschale

Der Anspruch auf Zahlung von Verzugszinsen für die Nichterfüllung eines Aufwandspauschalenanspruchs ergibt sich aus § 69 Absatz 1 Satz 3 SGB V i. V. m. § 288 Absatz 1 Satz 1 BGB. Die besonderen Vorschriften zum erleichterten Verzugseintritt innerhalb von 30 Tagen nach Zugang der Rechnung gem. § 286 Absatz 3 BGB und zur Höhe der Verzugszinsen gem. § 288 Abs 2 BGB sind aber auf diesen Anspruch nicht anwendbar.

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Nichtigkeit von „gewünschter Vertretung“ des Wahlarztes

Eine Wahlleistungsvereinbarung, die auf Initiative des Krankenhausträgers oder eines Wahlarztes mit dem Inhalt vereinbart wird, dass wahlärztliche Leistungen ohne besondere Bedingungen durch einen anderen Arzt („gewünschter“ Vertreter des Wahlarztes) ausgeführt werden, ist nichtig.

BGH, Urteil vom 13.03.2025, III ZR 40/24

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Verzugszinsen bei der Aufwandspauschale

Der Anspruch auf Zahlung von Verzugszinsen für die Nichterfüllung eines Aufwandspauschalenanspruchs ergibt sich aus § 69 Absatz 1 Satz 3 SGB V i. V. m. § 288 Absatz 1 Satz 1 BGB. Die besonderen Vorschriften zum erleichterten Verzugseintritt innerhalb von 30 Tagen nach Zugang der Rechnung gem. § 286 Absatz 3 BGB und zur Höhe der Verzugszinsen gem. § 288 Abs 2 BGB sind aber auf diesen Anspruch nicht anwendbar.

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Keine generelle Begründungspflicht aus § 301 Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 SGB V

Eine generelle medizinische Begründungspflicht, weshalb Krankenhausärztinnen und -ärzte bestimmte Behandlungsentscheidungen so und nicht anders getroffen haben, sieht § 301 Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 SGB V nicht vor. Sofern eine Krankenkasse meint, für eine Entscheidung über den Vergütungsanspruch eines Krankenhauses weitere Daten über die abschließend im Katalog nach § 301 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 bis 10 SGB V genannten Vorgaben zu benötigen, muss sie den MD mit einer Prüfung gem. § 275 c Absatz 1 Satz 1 SGB V beauftragen.

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Kein automatischer Wegfall des Vergütungsanspruchs bei Verstoß gegen Qualitätsanforderungen auf Grund von GBA-Richtlinien (§135 SGB V)
Der Gemeinsame Bundesausschuss ist gesetzlich befugt, in Qualitätssicherungsrichtlinien Anforderungen an die Struktur- und Prozessqualität der Leistungserbringung festzulegen, die über das allgemeine Qualitätsgebot hinausgehen. Laut § 137 Absatz 1 Satz 3 Nummer 2 SGB V ist als Rechtsfolge eines Verstoßes gegen eine vom Gemeinsamen Bundesausschuss festgesetzte Mindestanforderung der Vergütungswegfall zwar zulässig. Damit ein solcher Verstoß aber zum Wegfall eines Vergütungsanspruchs führt, bedarf es einer diesbezüglichen ausdrücklichen Rechtsfolgenregelung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss.

Die Urteilsbesprechung lesen Sie hier.

Mindestzahlen und Sanktionsmöglichkeiten gemäß der PPP-RL sind rechtmäßig

Die in der „Personalausstattung Psychiatrie und Psychosomatik-Richtlinie“ (PPP-RL) vorgesehenen Mindestzahlen und Sanktionsmöglichkeiten sind rechtmäßig und wurden entsprechend der Ermächtigungsgrundlage gem. § 136a Absatz 2 SGB V korrekt vom Gemeinsamen Bundesausschuss umgesetzt.

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Gleichwertigkeit von ambulanter und stationärer Entbindung -Abrechnung der Mindest-Fallpauschale (II.)

Der Gesetzgeber setzt die Existenz eines Vergütungsanspruchs für die Leistungen der Entbindung im Rahmen von § 24f SGB V als Selbstverständlichkeit voraus, auch wenn keine ausdrückliche Anspruchsgrundlage existiert. Aus dem Fehlen einer expliziten Vergütungsregelung für ambulante Entbindungen im Krankenhaus kann laut dem BSG nur der Schluss gezogen werden, dass der Gesetzgeber auch hierfür die sonst für stationäre Entbindungen geltende Mindest-Fallpauschale vorgesehen hat, da sich die ambulante Entbindung im Krankenhaus von der stationären Entbindung hinsichtlich der Kernleistungen nicht unterscheidet.

Die Urteilsbesprechung lesen Sie hier.

 

Abrechnung einer vollstationäre Behandlung trotz zahlreicher therapiebedingter Außenaufenthalte

Einer vollstationären Behandlung steht nicht grundsätzlich entgegen, dass ein Teil der Behandlung außerhalb des Krankenhauses stattfindet, solange die enge räumliche und funktionelle Anbindung an das Krankenhaus während der gesamten Behandlung durchgehend erhalten bleibt.

Die Urteilsbesprechung lesen Sie hier.

Nichtigkeit des § 3 Abs. 2 S. 1 der „Regelung des Gemeinsamen Bundesausschusses zu einem gestuften System von Notfallstrukturen in Krankenhäusern gemäß § 136c Abs. 4 SGB V“ (Notfallstufen-Regelungen) – Kein Abschlag in Höhe von 60 €/Fall

3 Abs. 2 Satz 1 der „Notfallstufen-Regelungen“ ist nichtig, da die Bedingungen für eine Nichtteilnahme an der Notfallversorgung unzureichend definiert sind.

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Vorgerichtliche Verzugszinsen für die Aufwandspauschale

Für die Aufwandspauschale fallen gemäß § 69 Absatz 1 Satz 3 SGB V i. V. m. §§ 286, 288 Absatz 1 BGB auch vorgerichtliche Verzugszinsen an. Der Verzugseintritt setzt dabei voraus, dass die Aufwandspauschale entstanden und fällig geworden ist. Der Anspruch entsteht mit der Erfüllung aller Voraussetzungen von § 275c Absatz 1 Satz 2 SGB V im Zeitpunkt der Mitteilung der leistungsrechtlichen Entscheidung der Krankenkasse, wonach die Höhe der abgerechneten Vergütung nicht beanstandet wird. Die bloße Übersendung des MD-Gutachtens reicht hingegen für den Verzugseintritt nicht aus.

Die Urteilsbesprechung lesen Sie hier.

Gleichwertigkeit von ambulanter und stationärer Entbindung -Abrechnung der Mindest-Fallpauschale

Der Gesetzgeber setzt die Existenz eines Vergütungsanspruchs für die Leistungen der Entbindung im Rahmen von § 24f SGB V als Selbstverständlichkeit voraus, auch wenn keine ausdrückliche Anspruchsgrundlage existiert. Aus dem Fehlen einer expliziten Vergütungsregelung für ambulante Entbindungen im Krankenhaus kann laut dem BSG nur der Schluss gezogen werden, dass der Gesetzgeber auch hierfür die sonst für stationäre Entbindungen geltende Mindest-Fallpauschale vorgesehen hat, da sich die ambulante Entbindung im Krankenhaus von der stationären Entbindung hinsichtlich der Kernleistungen nicht unterscheidet.

Die Urteilsbesprechung lesen Sie hier.

Rechtmäßigkeit der PPP-RL bezüglich Mindestvorgaben

Die Ermächtigung des Gemeinsamen Bundesausschusses in § 136a Absatz 2 Satz 2 SGB V, durch Richtlinien sanktionsbewehrte Mindestvorgaben zur Personalausstattung für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen (auch für das Pflegepersonal) zu treffen, ist rechtmäßig.

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Ob ein Bronchoflex Tubus als starres oder flexibles Instrument im Sinne des OPS 1-620 kodierrechtlich zu bewerten ist, kann mangels genauerer medizinischer Definitionen nur im Rahmen einer Wortlautauslegung mit Hilfe des allgemeinsprachlichen Begriffskern bestimmt werden. Hiernach ist ein Bronchoflex Tubus als biegsames Instrument den flexiblen Instrumenten zuzuordnen, worauf auch bereits der Name “Bronchoflex“ hinweist.

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Der GKV – Spitzenverband ermittelt auf falscher Grundlage die Prüfquote für die Krankenhäuser

Der GKV-Spitzenverband hat entgegen seiner bisherigen Praxis die Anzahl unbeanstandeter Schlussrechnungen auf der Grundlage der Ergebnisse der MD-Prüfungen zu ermitteln und nicht auf Grundlage der ersten leistungsrechtlichen Entscheidung der Krankenkassen.

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Kostenerstattungsanspruch nach § 1922 BGB i. V. m. § 13 Abs. 2 SGB V

Stirbt ein Patient, der die Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V gewählt hatte, vor Begleichung der Behandlungsrechnung, schließt dies einen Kostenerstattungsanspruch seiner Erben gegen die Krankenkasse nicht aus.

Die Urteilsbesprechung lesen Sie hier.

Schadensersatzanspruch wegen Verlegung ohne sachlichen Grund (II.)

Eine medizinisch mögliche Weiterbehandlung im eigenen Krankenhaus hat grundsätzlich Vorrang gegenüber einer Verlegung in ein anderes Krankenhaus. In diesem Fall ist nicht zu prüfen, ob eine Verlegung wirtschaftlicher gewesen wäre. Wenn ein Krankenhaus einen Patienten* ohne sachlichen Grund verlegt, dann trägt es in der Regel das Risiko der hierdurch verursachten Mehrkosten. Eine solche schuldhafte Pflichtverletzung des Krankenhauses kann insoweit zu einem Schadensersatzanspruch der jeweiligen Krankenkasse führen. Als sachlicher Grund kommen hierfür in Betracht: Zwingende medizinische Gründe, zwingende Gründe in der Person des Patienten sowie übergeordnete Gründe der Sicherstellung einer qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhäusern (§ 1 Abs. 1 KHG).

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Der OPS-Kode 8-980 (intensivmedizinische Komplexbehandlung) verlangt eine tägliche und persönliche Anwesenheit der Behandlungsleitung auf der Intensivstation an sieben Tagen in der Woche

Die Kodierung einer intensivmedizinischen Komplexbehandlung gemäß OPS 8-980 verlangt als Mindestmerkmal eine Behandlungsleitung durch einen Facharzt mit der Zusatzweiterbildung „Intensivmedizin“. Der Begriff Behandlungsleitung erfordert laut dem BSG, dass ein solcher Facharzt zumindest einmal täglich persönlich auf der Intensivstation anwesend sein muss (auch am Wochenende und an Feiertagen). Im Übrigen muss eine durchgehende Rufbereitschaft bestehen. Eine nur wochentägliche Anwesenheit genügt nicht.

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Eine Aufrechnung nach der Übergangsvereinbarung der PrüfvV ist für den Übergangszeitraum mit höherrangigem Recht vereinbar.

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Anspruch auf Aufwandspauschale bei Anerkenntnis des Vergütungsanspruchs durch die Krankenkasse.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Anspruch auf Aufwandspauschale bei Anerkenntnis des Vergütungsanspruchs durch die Krankenkasse.

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Landesrechtliche Regelungen nach § 112 SGB V für Vergütungstatbestände sind außerhalb der bundesrechtlichen Finanzierungs-Vorschriften unzulässig

Die Regelung einer materiell-rechtlichen Vergütung in einem Landesvertrag nach § 112 SGV V außerhalb des bundeseinheitlichen Finanzierungrechts ist nichtig.  Die bundesrechtlichen Vergütungsvorschriften sind abschließend. Eine eigenständige Vergütung einer Erstuntersuchung in einem Landesvertrag ist nicht von der Ermächtigungsgrundlage des § 112 Abs 2 SGB V (Hamburg) gedeckt.

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Wenn es die Umstände des Einzelfalls erfordern, ist ein Krankenhaus verpflichtet, die für die Erhaltung der Gesundheit eines Patienten elementaren Anschluss- und Abschlussuntersuchungen selbst zu veranlassen. Ein Krankenhaus muss gerade zum Schutz eines neugeborenen Patienten in Absprache mit den Eltern frühzeitig Kontakt mit dem weiterbehandelnden (Fach-)Arzt aufnehmen und für einen rechtzeitigen Termin für die weitere Untersuchung des Patienten sorgen.

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Pflege durch qualifiziertes Personal als medizinisches Erfordernis eines Krankenhausaufenthaltes bei Fehlen einer Sonderpflegeeinrichtung

Wenn ein stark pflegebedürftiger Patient nach einer Krankenhausbehandlung entlassen werden müsste, jedoch keine geeignete medizinische Sonderpflegeeinrichtung den Patienten anschließend aufnehmen kann, dann darf der Patient bis zur Aufnahme in eine geeignete Einrichtung stationär im Krankenhaus verbleiben. In diesem Fall scheitert die unmittelbare Entlassung des Patienten nicht an einem unzureichenden Entlassmanagement des Krankenhauses, sondern an mit der Behandlung zusammenhängenden Gründen.

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Anwendbarkeit der GOÄ bei ambulanten Leistungen im Krankenhaus bei Selbstzahlern

Der Anwendungsbereich von § 1 Abs. 1 der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) setzt nicht voraus, dass der Vertragspartner des Patienten* ein Arzt* ist, sondern dass die Vergütung für die beruflichen Leistungen eines Arztes geltend gemacht wird. Die GOÄ findet daher auch dann Anwendung, wenn der Behandlungsvertrag mit einer juristischen Person wie einem Krankenhausträger abgeschlossen wurde und ambulante Leistungen durch Ärzte erbracht wurden, die nur im Rahmen eines Anstellungs- oder Beamtenverhältnisses tätig wurden und mit dem (selbstzahlenden) Patienten keine Vertragsbeziehung eingegangen sind. Pauschale Vergütungsvereinbarungen sind unzulässig.

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Ständige Anwesenheit der Behandlungsleitung durch einen Facharzt mit der Zusatzweiterbildung „Intensivmedizin“ im OPS 8-980

Die im OPS 8-980 verlangte Behandlungsleitung durch einen Facharzt mit der Zusatzweiterbildung „Intensivmedizin“ erfordert bei einer intensivmedizinischen Behandlung, dass ein solcher Facharzt zumindest einmal täglich persönlich auf der Intensivstation anwesend ist und im Übrigen eine durchgehende Rufbereitschaft besteht.

Die Urteilsbesprechung lesen Sie hier.

Schadensersatzanspruch wegen Verlegung ohne sachlichen Grund

Eine medizinisch mögliche Weiterbehandlung im eigenen Krankenhaus hat grundsätzlich Vorrang gegenüber einer Verlegung in ein anderes Krankenhaus. In diesem Fall sei nicht zu prüfen, ob eine Verlegung wirtschaftlicher gewesen wäre. Wenn ein Krankenhaus einen Patienten* ohne sachlichen Grund verlegt, dann trägt es in der Regel das Risiko der hierdurch verursachten Mehrkosten. Eine solche schuldhafte Pflichtverletzung des Krankenhauses kann insoweit zu einem Schadensersatzanspruch der jeweiligen Krankenkasse führen. Als sachlicher Grund kommen hierfür in Betracht: Zwingende medizinische Gründe, zwingende Gründe in der Person des Patienten sowie übergeordnete Gründe der Sicherstellung einer qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhäusern (§ 1 Abs. 1 KHG).

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Unterschrift unter der Abrechnungs-Sammelerklärung

Soweit der Honorarverteilungsmaßstab einer Kassenärztlichen Vereinigung verlangt, dass eine Abrechnungs-Sammelerklärungen nur durch den ärztlichen Leiter eines MVZ zu unterschreiben ist, genügt die alleinige Unterschrift des Geschäftsführer des MVZ nicht und die Einrichtung verliert insoweit ihren Honoraranspruch. Derartige Formvorschriften sind mit höherrangigem Recht vereinbar. 

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Fehlende medizinische Begründung bei AOP-Eingriffen und Rücksichtnahmepflicht der Krankenkassen

Die stationäre Behandlungsnotwendigkeit bei grundsätzlich ambulant erbringbaren Eingriffen nach dem AOP-Katalog kann sich auch aus mitgeteilten Nebendiagnosen oder Begleiterkrankungen ergeben. Einer weiteren medizinischen Begründung bedarf es in diesen Fällen dann nicht. Daneben kann eine Krankenkasse aufgrund der Rücksichtnahmepflicht aus § 69 Abs. 1 S. 3 SGB V i. V. m. § 241 Abs. 2 BGB vor Beauftragung des MD verpflichtet sein, das jeweilige Krankenhaus ausdrücklich aufzufordern, eine medizinische Begründung oder einen Kurzbericht zu übersenden.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Der GKV – Spitzenverband ermittelt auf falscher Grundlage die Prüfquote für die Krankenhäuser

Der GKV-Spitzenverband hat festgelegt, dass die Krankenkassen bei ihrer Meldung das Datum der ersten leistungsrechtlichen Entscheidung zu Grunde legen müssen. Im Hinblick auf die Regelungen in § 275c SGB V ist dies rechtswidrig.

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Warnhinweis: 1–Monatsfrist für den Widerspruch gegen die Ermittlung der Prüfquote durch den GKV- Spitzenverband

Die Kommentierung durch Herrn RA Mohr lesen Sie unter diesem Link. 

Verweigerung der Zahlung der Krankenhausvergütung durch die KK

1. Vorrangig für die Kodierung von Diagnosen ist das Systematische Verzeichnis. Das Alphabetische Verzeichnis unterstützt lediglich die Verschlüsselung.


2. Den KK ist es nicht verwehrt, die Zahlung der Krankenhausvergütung zu verweigern, wenn und soweit für sie feststeht, dass der Vergütungsanspruch nicht besteht. Die KK ist weder verpflichtet, ein Prüfverfahren durchzuführen noch muss sie sich auf den Erstattungsanspruch verweisen lassen. Mit der Verweigerung der Zahlung gehen die KK jedoch Risiken ein.  

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Die konkludente stationäre Aufnahme eines Patienten liegt bei einer kurzzeitigen Notfallbehandlung und anschließender zeitnaher Verlegung in ein anderes Krankenhaus dann vor, wenn der Einsatz der krankenhausspezifischen personellen und sächlichen Ressourcen im erstangegangenen Krankenhaus eine hohe Intensität aufweist. Die kurzzeitige Notfallbehandlung auf einer Schlaganfallstation dürfte im Regelfall eine stationäre Aufnahme begründen (Indizwirkung).

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Auslegung der DKR D002f – Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes

Liegen bei Aufnahme ins Krankenhaus mehrere Leiden objektiv vor, die stationär behandlungsbedürftig sind, sind diese zur Bestimmung der Hauptdiagnose nach dem Grad ihres Ressourcenverbrauchs zu gewichten. Der höhere Ressourcenverbrauch bestimmt die Hauptdiagnose. Das gilt unabhängig davon, welche Leiden bei der Aufnahmeuntersuchung erkannt wurden oder erkennbar waren.

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Keine Strafzahlung vor dem 01.01.2022

Es ist nicht zulässig, für eine vor dem 01.01.2022 eingeleitete Rechnungsprüfung von den Krankenhäusern eine Aufschlagszahlung nach § 275 c Abs. 3 SGB V zu erheben.

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Abrechenbarkeit einer durch Dritte (Vertragsärzte) ausgeführten Strahlentherapie als allgemeine Krankenhausleistung gem. § 2 Abs 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG

Bei der Strahlentherapie handelt es sich zwar um eine allgemeine Krankenhausleistung, die ein Krankenhaus auch durch Dritte erbringen kann. Dies führt aber nicht automatisch dazu, dass die Prozedur kodierfähig wird, wenn ihre Erbringung nicht vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses umfasst ist.

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Die Strafzahlung nach § 275 c Abs. 3 Satz 1 SGB V ist erst ab dem Jahr 2022 gerechtfertigt. Entscheidend ist hierfür die Einleitung der Rechnungsprüfung nicht die leistungsrechtliche Entscheidung der KK. Liegt die Einleitung der Rechnungsprüfung vor dem 01.01.2022 kommt keine Strafzahlung in Betracht.

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Die Versorgung gesunder Neugeborener im Rahmen von § 24 f  Satz 3 SGB V stellt keine Aufnahme i.S. von § 1 Abs. 1 Satz 4 FPV (2015) dar. Sie bedeutet lediglich eine Nebenleistung zur Entbindung und / oder Krankenhausbehandlung der Mutter. Im Falle der Verlegung ist kein Verlegungsabschlag anzusetzen, da es an einer organisatorischen Eingliederung als Patient in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses fehlt.

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Für Behandlungsfälle aus dem Jahr 2015 greift das Aufrechnungsverbot aus § 15 Absatz 4 Satz 2 LV-NRW für Erstattungsforderungen, die sich aus einer nur sachlich falschen Abrechnung des Krankenhauses ergeben. Die PrüfvV 2014 war im Jahr 2015 auf eine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung nicht anwendbar und steht somit dem Aufrechnungsverbot für solche Fälle aus dem Jahr 2015 nicht entgegen.

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Die Konkretisierung des Wirtschaftlichkeitsgebots im Zusammenhang mit Entlassungen und Wiederaufnahmen in dasselbe Krankenhaus ist auf Grund der Regelung in § 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntG seit dem 01.01.2019 abschließend den Vertragsparteien der FPV zugewiesen. Die Vertragsparteien der FPV haben in § 2 Abs. 2 FPV eine ermächtigungskonforme Regelung getroffen. Für die vom BSG entwickelten Grundsätze des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens, die darüber hinausgehen, besteht seit dem 01.01.2019 kein Raum.

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Eine teilstationär arbeitende psychiatrische Tagesklinik stellt ein Krankenhaus gemäß § 107 Abs. 1 SGB V dar, auch wenn es ein unselbständiger Teil eines größeren, über mehrere Standorte verfügenden Krankenhauses ist. Die Qualifizierung als Krankenhaus setzt weder eine rechtliche Selbständigkeit noch eine eigenständige Wirtschaftsführung voraus. Damit hat die Trägerin der Tagesklinik Anspruch auf eine Ermächtigung nach § 118 Abs. 1 SGB V zum Betrieb einer psychiatrischen Institutsambulanz (PIA).

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Es besteht kein Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale gem. § 275c Abs. 1 S. 2 SGB V, wenn das Prüfverfahren durch ein Fehlverhalten des Krankenhauses veranlasst worden ist. Hierunter fällt auch die unzureichende Beantwortung einer Anfrage der Krankenkasse zur medizinischen Begründung  der Überschreitung der voraussichtlichen  Verweildauer. Eine solche unzureichende Beantwortung stellt einen Verstoß gegen die Informationspflicht nach § 301 SGB V dar.

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Einem Krankenhaus steht ein Vergütungsanspruch für eine Transplantation zu, auch wenn transplantationsrechtliche Regelungen zur Übermittlung der für die Organzuteilung (Allokation) erforderlichen Angaben verletzt wurden. Eine wahrheitswidrige Angabe stellt nämlich keinen Verstoß gegen das Qualitätsgebot dar.

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Eine Verlegung kann trotz der damit verbundenen Vergütungsabschläge zu höheren Gesamtbehandlungskosten für die Krankenkasse führen. Deshalb bedarf es hierfür eines sachlichen Grundes, den das Krankenhaus im Streitfall darzulegen und gegebenenfalls zu beweisen hat. Als sachliche Gründe kommen vor allem in Betracht: Zwingende medizinische Gründe, zwingende Gründe in der Person des Patienten* sowie übergeordnete Gründe der Sicherstellung einer qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhäusern (§ 1 Abs. 1 KHG).

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Vor einer Behandlungsmaßnahme muss eine rechtzeitige Aufklärung erfolgen, wobei eine „Sperrfrist“ gesetzlich  nicht vorgesehen ist

Die Aufklärung des Patienten* gem. § 630e BGB muss so rechtzeitig erfolgen, dass der Patient seine Entscheidung über die Einwilligung wohlüberlegt treffen kann. Eine „Sperrfrist“, deren Nichteinhaltung zur Unwirksamkeit der Einwilligung führt, existiert dabei nicht. Entscheidend ist, ob der Patient unter den jeweils gegebenen Umständen ausreichend Gelegenheit hat, frei darüber zu entscheiden, ob er sich der beabsichtigten medizinischen Maßnahme unterziehen möchte oder nicht.

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Beschränkte Amtsermittlungspflicht des Gerichts im Falle einer durch die Krankenkasse unterlassenen MDK-Einzelfallprüfung

Unterlässt eine Krankenkasse die Beauftragung des MDK mit einer Einzelfallprüfung, kann es zwar einen später gerichtlich geltend gemachten Vergütungsanspruch eines Krankenhauses wirksam bestreiten und gerichtlich überprüfen lassen. Es besteht aber eine beschränkte Amtsermittlungspflicht des Gerichts. Dies führt dann zu einem Beweiserhebungs- und  Beweisverwertungsverbot. Insoweit darf ein Krankenhaus die an sich nach § 103 Satz 1 Halbsatz 2 SGG gebotene Mitwirkung zur Aufklärung des Sachverhalts verweigern.

Die Urteilsbesprechung lesen Sie hier.

Ein Krankenhaus hat den sachlichen Grund einer notwendigen Verlegung im Streitfall darzulegen und nachzuweisen, wenn es nicht die Geltendmachung eines Schadensersatzanspruchs der Krankenkasse riskieren will.

Eine Verlegung kann trotz der damit verbundenen Vergütungsabschläge zu höheren Gesamtbehandlungskosten für die Krankenkasse führen. Deshalb bedarf es hierfür eines sachlichen Grundes, den das Krankenhaus im Streitfall darzulegen und gegebenenfalls zu beweisen hat. Als sachliche Gründe kommen vor allem in Betracht: Zwingende medizinische Gründe, zwingende Gründe in der Person des Versicherten sowie übergeordnete Gründe der Sicherstellung einer qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhäusern (§ 1 Abs. 1 KHG). Liegt kein sachlicher Grund für die Verlegung vor, kann ein Schadensersatzanspruch der Krankenkasse nach § 69 Absatz 1 Satz 3 SGB V in Verbindung mit§ 280 Absatz 1 BGB wegen einer Verletzung der sich aus § 12 Absatz 1 und § 109 Absatz 4 Satz 2 SGB V sowie § 17c Absatz 1 Satz 1 Nr. 2 KHG ergebenden Pflichten des Krankenhauses in Betracht kommen.

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Die Kodierung von Prozeduren knüpft an den vom jeweiligen OPS-Kode definierten Eingriff an und nicht an das mit der Behandlung insgesamt verfolgte Ziel. Dabei ist jeder durchgeführte Eingriff möglichst mit einem OPS-Kode abzubilden. Hierbei ist zwischen Prozeduren und Prozedurenkomponenten (als unselbstständige Bestandteile einer Prozedur) zu unterscheiden.

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Es besteht kein Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale gem. § 275c Abs. 1 S. 2 SGB V, wenn das Prüfverfahren durch ein Fehlverhalten des Krankenhauses veranlasst worden ist. Ein solcher Anspruch scheidet aus, wenn das Krankenhaus seine Pflicht verletzt, auf Verlangen der Krankenkasse eine medizinische Begründung für die Überschreitung der voraussichtlichen Dauer der Krankenhausbehandlung zu geben und es dadurch das Prüfverfahren veranlasst hat.

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Versorgungsbedarfsprüfung für eine nicht an das Krankenhaus angebundene PIA nach § 118 Abs. 4 SGB V

Beim Ermächtigungsantrag auf Betrieb einer- nicht an das Krankenhaus angebundenen- psychiatrischen Institutsambulanz (PIA) nach § 118 Abs. 4 i.V.m. § 118 Abs. 1 Satz 2 Alt. 1 SGB V  müssen konkrete Angaben zum bestehenden Versorgungsbedarf für diesen Patientenkreis gemacht werden. Insoweit ist eine Versorgungsbedarfsprüfung erforderlich.

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Qualitätsgebot bei der Implantation von Coils

Die Einlage von Coils zur Behandlung eines Lungenemphysems entsprach im Jahr 2016 als neue Behandlungsmethode (noch) nicht dem gesetzlichen Qualitätsgebot. Ein evidenzgestützter Konsens einer großen Mehrheit der einschlägigen Fachleute über diese Methode lag noch nicht vor. Auch fehlte ein entsprechender Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses. In Betracht kommt jedoch ein Vergütungsanspruch für Potentialleistungen aus § 137 c Abs. 3 SGB V. 

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Voraussetzungen zum Betrieb einer „isolierten PIA“ nach § 118 Abs. 4 SGB V

Der Antrag auf Ermächtigung zum Betrieb einer isolierten psychiatrischen Institutsambulanz (PIA) nach § 118 Abs. 4 SGB V darf nicht deshalb  zurückgewiesen werden, weil keine Ausweisung des geplanten Standortes im Krankenhausplan vorliegt.

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Eine mit einer Universität kooperierende Ambulanz muss bestimmte Voraussetzungen erfüllen, um als Hochschulambulanz im Sinne von § 117 Abs. 1 S. 1 SGB V gelten zu können. Hierzu zählt, dass sie organisatorisch, sachlich und personell in der Lage sein muss, den mit Forschung und Lehre verbundenen Zweck einer Hochschulambulanz zu erfüllen und gleichzeitig die Untersuchung und Behandlung von Patienten mit auch komplexen Krankheitsbildern sicherzustellen. Dabei sei laut dem BSG unverzichtbar, dass die wissenschaftlich-medizinische Leitung der kooperierenden Einrichtung durch eine Person erfolge, die den entsprechenden Lehrstuhl der Hochschule innehabe.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

 

Das BSG hat seine bisherige Rechtsprechung zum Rechtscharakter einer Kündigung von Versorgungsverträgen mit den Krankenhäusern gem. § 110 SGB V aufgegeben. Danach erfolgt die Kündigung nicht durch einen Verwaltungsakt, sondern durch eine einseitige öffentlich-rechtliche Willenserklärung.

BSG, Urteil vom 13.12.2022, B 1 KR 37/21 R

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Die Kodierung von Prozeduren knüpft nach den Deutschen Kodierrichtlinien an den vom jeweiligen OPS-Kode definierten Eingriff an und nicht an das mit der Behandlung insgesamt verfolgte Ziel. Für die Kodierung ist maßgeblich, ob eine eigenständige Prozedur durchgeführt wurde oder lediglich eine Komponente einer anderen Prozedur. Dies richtet sich letztendlich nach den Regeln der ärztlichen Kunst für die Ausführung des jeweiligen, durch den OPS-Kode konkret definierten, Behandlungsverfahrens.

BSG , Urteil vom 24. 01. 2023, AZ B 1 KR 6/22, R.

Die Urteilsbesprechung lesen Sie hier.

 

Die Bemessung der Vergütung für ein Sozialpädiatrisches Zentrum (SPZ) erfolgt nach den Grundsätzen, die das BSG mit Urteil vom 13.05.2015 (B 6 KA 20/14 R) aufgestellt hat. Dies bedeutet, dass ein zweistufiges Prüfungsschema Anwendung findet.

Danach hat der Träger des SPZ mittels einer Prognose, die bei wirtschaftlicher Betriebsführung voraussichtlich entstehenden Personal- und Sachkosten plausibel und nachvollziehbar darzulegen. Insoweit liegt die Darlegungs- und Substantiierungslast beim Träger der Einrichtung.
In einem zweiten Schritt ist dann zu prüfen, ob der nachvollziehbar begründete Kostenansatz des SPZ unter Wirtschaftlichkeitsaspekten einem Vergleich mit den Kostenansätzen anderer SPZ standhält, soweit sie vergleichbar sind.
Unter Anwendung dieser Grundsätze ist ein Vergütungssatz nach § 120 Abs. 2 SGB V für den Zeitraum 2022 in Höhe von 612,40 € je Patient/Quartal gerechtfertigt.

Den Schiedsstellenbeschluß vom 05.12.2022 lesen Sie hier.

Ein Krankenhaus muss für den Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale keine gesonderte Begründung abgeben, auch wenn es sich bei der ursprünglichen Behandlung um einen Eingriff aus dem AOP-Katalog gehandelt hat. Die etwaige Begründungspflicht hat zwar zur Folge, dass die Abrechnung des Krankenhauses nicht fällig wird und die Prüffristen des § 275 SGB V nicht zu laufen beginnen. Sie stellt aber keine Voraussetzung für den Anspruch aus § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V (a.F.) dar.

Die Urteilsbesprechung lesen Sie hier.

 

 

Versicherte dürfen nicht entlassen werden, wenn – etwa durch eine medizinisch gebotene Diagnostik oder eine sonstige gebotene medizinische Intervention im weitesten Sinne – in einem überschaubaren Zeitraum 1. Klarheit darüber geschaffen werden kann, ob eine Fortsetzung der stationären Behandlung medizinisch geboten ist, und 2. ggf. die Fortsetzung der Behandlung aus medizinischen Gründen auch tatsächlich erfolgen kann. In der Regel ist ein Zeitraum von zehn Tagen ab der Entscheidung über die Entlassung bis zur Fortsetzung der Behandlung noch als überschaubar anzusehen und wahrt damit noch das erforderliche Behandlungskontinuum.

Die Urteilsbesprechung lesen Sie hier.

 

Die Entscheidungen des Schlichtungsausschusses nach §19 KHG finden grundsätzlich nur Anwendung auf zukünftige Behandlungsfälle. Ausnahme hiervon sind Krankenhausabrechnungen, die zum Zeitpunkt der Veröffentlichung der Entscheidung  Gegenstand einer Prüfung durch den MD nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V sind. Diese Ausnahmeregelung gilt nicht, wenn die Krankenkasse dem Krankenhaus bereits ihre leistungsrechtliche Entscheidung mitgeteilt hat; in diesem Fall sind die Abrechnungen nicht mehr Gegenstand einer Prüfung durch den MD.

Die Urteilsbesprechung lesen Sie hier.

 

Der Potentialmaßstab von § 137c Abs. 3 SGB V geht als lex specialis dem allgemeinen Qualitätsgebot vor.

Dabei gilt folgender Potentialmaßstab:

1. muss es sich um eine schwerwiegende, die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigende Erkrankung handeln, 2. darf keine andere Standardbehandlung verfügbar sein und 3. muss die Leistung das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten.

Die Urteilsbesprechung lesen Sie hier.

 

Erbringt ein „Nichtarzt“ stationäre Krankenhausleistungen, die dem Arztvorbehalt unterliegen, fehlt ein Rechtsgrund für die Vergütung und die Krankenkasse hat einen Anspruch gegen das Krankenhaus auf Rückzahlung der geleisteten Vergütung.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

 

Abrechnung einer teilstationären Behandlung anstelle einer vollstationären Behandlung

Das Krankenhaus kann die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre. Dies gilt auch, wenn das Krankenhaus anstelle einer zweckmäßigen, erforderlichen und ausreichenden teilstationären Behandlung eine ebenfalls zweckmäßige, aber nicht erforderliche vollstationäre Behandlung durchgeführt hatte.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

 

Eine nicht im Krankenhaus erbrachte ärztliche Leistung ist keine Krankenhausleistung im Sinne des § 2 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Die erste Kommentierung nach Terminbericht und Pressemitteilung finden Sie hier.

Gewöhnung und Entwöhnung von der maschinellen Beatmung

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

 

Krankenhäuser bekommen Recht: keine Strafzahlung für Rechnungen vor dem 01.01.2022

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Die maschinelle Beatmung setzt die Feststellung einer Gewöhnung voraus

Die maschinelle Beatmung über ein Maskensystem (NIV – Beatmung) setzt die Feststellung voraus, dass eine Gewöhnung eingetreten ist und eine Methode der Entwöhnung angewandt wurde.  Ausgehend von der Dokumentation muss das SG den Sachverhalt  ggf. ergänzend aufklären, etwa durch Vernehmung der behandelnden Ärzte oder des behandelten Versicherten. Das Krankenhaus trägt für die Abrechnungsvoraussetzungen letztendlich die objektive Beweislast.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Beweislast für den Zugang von Unterlagen beim MDK

7 Abs. 2 Satz 3, 4 PrüfvV 2014 enthält eine materielle Präklusionswirkung mit der Folge, dass nicht fristgerecht an den MDK (SMD) übermittelte konkret bezeichnete Unterlagen als Beweismittel präkludiert sind. Für die fristgerechte Übermittlung an den MDK (SMD) trägt das Krankenhaus die objektive Beweislast.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Ein im Landesvertrag nach § 112 Abs. 1 und Abs. 2 Nr. 1 SGB V vorgesehenes Aufrechnungsverbot verstößt gegen die Regelung in § 9 PrüfvV 2014 und ist nichtig. Infolge der gesetzlichen Ergänzung in § 275 Abs. 1c SGB V durch Anfügung von Satz 4 umfasst der Anwendungsbereich der PrüfvV ab 01.01.2016 auch sachlich – rechnerische Prüfungen.

Die Krankenkasse ist nicht gehalten, der Auffassung des MDK zu folgen und darf auch im Rahmen von Abrechnungsprüfungen andere Erkenntnisse aus anderen Quellen verwenden.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Zur Bestimmung einer selbstständigen Honorararzttätigkeit muss auf der Grundlage der durch das Gericht getroffenen Feststellungen über den Inhalt der Vereinbarungen eine wertende Zuordnung des Rechtsverhältnisses zum Typus der Beschäftigung oder selbstständigen Tätigkeit vorgenommen werden. Dabei ist in einem weiteren Schritt zu prüfen, ob besondere Umstände vorliegen, die eine hiervon abweichende Beurteilung notwendig machen. Hierbei muss eine Gesamtabwägung aller diesbezüglichen Merkmale stattfinden. Vorliegend führte die Gesamtabwägung zum Ergebnis, dass keine abhängige Tätigkeit bestand. 

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Die Durchführung einer transvaskulären Aortenklappen–Implantation (TAVI) ohne Vorhaltung einer herzchirurgischen Fachabteilung entsprach im Jahr 2013 nicht dem anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse. Die Leistungserbringung verstößt insofern gegen das Qualitäts– und Wirtschaftlichkeitsgebot. Das Qualitäts– und Wirtschaftlichkeitsgebot gebietet, „den Weg des gesicherten Nutzens zu gehen“.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Vorrang der engen Wortauslegung – Intransparenz beim DIMDI

Die Kommentierung durch Herrn Rechtsanwalt Mohr lesen Sie hier.

8 Abs. 2 KHG verlangt von der Krankenhausplanungsbehörde, dass eine Gegenüberstellung des Versorgungsangebots des Krankenhauses mit dem diesbezüglichen konkreten Versorgungsbedarf vorgenommen wird. Dies gilt auch, wenn der Krankenhausplan nur fachgebietsübergreifende Gesamtbettenzahlen ausweist. Ist auf dieser Grundlage eine Auswahlentscheidung nicht möglich, wäre die Rahmenplanung mit den Regelungen des Krankenhausfinanzierungsgesetzes unvereinbar.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.
 

Die künftige Strafzahlung (Aufschlag) nach § 275 c Abs. 3 Satz 1 SGB V wird durch Bescheid der jeweiligen Krankenkasse in Abhängigkeit von der festgelegten Prüfquote gegenüber dem Krankenhaus festgesetzt. Rechtsbehelfe sind Widerspruch und Klage.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Nach § 7 Abs. 2 Satz 2 bis 4 PrüfvV 2014 hat der Medizinische Dienst der Krankenversicherung die Aufgabe, die prüfungsrelevante Unterlagenauswahl selbst durch konkrete Bezeichnungen einzugrenzen. Nach dieser Regelung in der PrüfvV 2014 muss das Krankenhaus nicht von sich aus weitere Unterlagen übermitteln, die für die Stützung seines Vergütungsanspruches relevant sein können (anders nach der PrüfvV 2016).

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Nach § 7 Abs. 2 Satz 3 bis 5 PrüfvV 2016 hat das Krankenhaus die Obliegenheitspflicht, die aus seiner Sicht zur Erfüllung des konkreten Prüfauftrags erforderlichen Unterlagen zu ergänzen. An diese Obliegenheit dürfen jedoch keine übersteigerten Anforderungen gestellt werden.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Unterlagenübersendungsfrist des § 7 Abs.2 PrüfvV

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Eine Blutbank dient der Vorhaltung und Ausgabe von Blutkonserven. Einer transfusionsmedizinischen Expertise bedarf es nicht.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

§ 7 Abs. 5 Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) in der Version 2014 und 2016 enthält eine materielle Präklusionsregelung. Danach ist die Änderung des nach § 301 SGB V an die Krankenkasse übermittelten Datensatzes grundsätzlich unzulässig. Dies beschränkt sich auf Daten, die Gegenstand des konkreten MDK-Prüfverfahrens gewesen sind. Die dort vorgesehene materielle Präklusionsregelung schließt dagegen Datenänderungen nicht aus, die die nicht vom Prüfgegenstand erfassten Teilen des Datensatzes betreffen. Mit nicht nach § 7 Abs. 5 PrüfvV präkludierten Daten kann der Vergütungsanspruch innerhalb der Grenzen von Verwirkung und Verjährung weiterhin erfolgreich durchgesetzt werden.

Die Kommentierung durch Herrn RA Mohr finden Sie hier.

Das Mindestmerkmal im OPS-Kode 8-550 (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung-Version 2016/2017) „Behandlung durch ein geriatrisches Team unter fachärztlicher Behandlungsleitung“ erfordert keine Vertretungsregelung dergestalt, dass zusätzlich ein 2. Facharzt mit der entsprechenden Qualifikation im Bereich Geriatrie in der geriatrischen Einheit tätig ist. Der Wortlaut des Mindestmerkmals stellt auf die konkrete Behandlungssituation im Behandlungszeitraum ab und nicht – hiervon losgelöst – auf strukturelle bzw. personelle Gegebenheiten.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Das Urteil finden Sie hier.

Versicherte haben vor Erlass einer Erprobungsrichtlinie Anspruch auf die Versorgung mit Potentialleistungen nur im Rahmen eines individuellen Heilversuches, wenn es 1. um eine schwerwiegende, die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigende Erkrankung geht, wenn 2. keine andere Standardbehandlung verfügbar ist und wenn 3. die einschlägigen Regelungen der Verfahrensordnung des G-BA für die Annahme des Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative erfüllt sind. Insoweit hebt der Senat die Rechtsprechung zu § 137c Abs. 3 SGB V auf (zuletzt BSG, Urteil vom 08.10.2019 – B 1 KR 3/19 R).

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Das Recht auf ein faires Verfahren verlangt in besonderer Weise, dass dem Krankenhausträger vor der Widerlegung seiner Prognose Gelegenheit gegeben wird, erkennbar unvollständige oder unplausible Angaben zu konkretisieren oder zu ergänzen.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

 

Bei der Behandlungsplanung hat das Krankenhaus auch die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhalten zu prüfen und die Behandlungsplanung ggf. daran auszurichten.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Das Urteil finden Sie hier.

Eine Verlegung im Sinne von § 1 Abs. 1 Satz 4 FPV (2013) setzt nur voraus, dass ein Versicherter innerhalb von 24 Stunden aus einem Krankenhaus entlassen und in ein anderes Krankenhaus aufgenommen wurde. Ein aktives Handeln des verlegenden Krankenhauses bedarf es hierzu nicht. 

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Das Urteil finden Sie hier.

Die Gewöhnung an das Beatmungsgerät im Sinne der DKR 1001l kann insbesondere darauf beruhen, dass nach dem Beginn der maschinellen Beatmung die Unfähigkeit zur Spontanatmung bereits aufgrund der behandelnden Erkrankung oder erst durch eine Schwächung der Atemmuskulatur infolge der maschinellen Beatmung oder durch ein Zusammenwirken mehrerer Faktoren eintritt. Dabei wird die Gewöhnung definiert als: „Die erhebliche Einschränkung oder den Verlust der Fähigkeit, über einen längeren Zeitraum vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan atmen zu können“ (Bestätigung des Urteils des BSG vom 19.12.2017 – B 1 KR 18/17 R).

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Die Abrechnung der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung mit dem OPS-Kode 8-550 verlangt regelmäßig ein Alter von 70 Jahren, mindestens aber ein Alter von 60 Jahren in Verbindung mit plausibilisierenden Angaben. Somit ist eine Mindestaltersgrenze von 60 Jahren für geriatrische Patienten einzuhalten.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Die gesetzliche Pflichtversicherung gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V tritt auch dann ein, wenn im maßgeblichen Zeitraum keine Beiträge geleistet wurden oder Beiträge irrtümlich an eine andere Krankenversicherung geleistet wurden.

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Das Urteil finden Sie hier.

Die angeborene bikuspidale Aortenklappe fällt auch dann unter ICD-10-GM Q23.1 (Angeborene Aortenklappeninsuffizienz), wenn eine auf ihr beruhende Insuffizienz erst Jahre später auftritt. Eine zeitliche Obergrenze bis zum Auftreten behandlungsbedürftiger funktioneller Störungen sieht ICD-10-GM Q23.1 als  weitere Kodiervoraussetzung nicht vor.

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Für die Kodierung einer Sepsis, hervorgerufen durch Escherichia coli, reicht ein Pärchen Blutkulturen (aerob und anaerob) aus. Soweit die Leitlinien DSG und DIVI für das Vorliegen eines SIRS infektiöser Genese ohne Organkomplikationen u. a. die Abnahme von mindestens 2 Blutkulturen – jeweils aerobes und anaerobes Pärchen – verlangen, stellen diese Leitlinien lediglich eine Empfehlung dar.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Krankenkassen können einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch ausschließlich bis zum Ende des auf die Rechnungsstellung des Krankenhauses folgenden Kalenderjahres geltend machen (entsprechende Anwendung der Grundsätze des BSG für Nachforderungen des Krankenhauses)

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Das Urteil finden Sie hier.

Die PrüfvV 2015 (vom 01.09.2014) gilt nicht für die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung. Der Anwendungsbereich ist ausschließlich bezogen auf die Auffälligkeitsprüfung/Wirtschaftlichkeitsprüfung. § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV 2015 betrifft ausschließlich den Zahlungsanspruch des Krankenhauses und trifft keine Regelung für einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch der Krankenkassen. Für das Vorliegen der Voraussetzungen des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruches trägt die Krankenkasse die ausschließliche Beweislast.

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Bei der Beurteilung der Frage durch die Kassenärztliche Vereinigung (KV), ob die Voraussetzungen einer Notfallbehandlung im Sinne des § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V vorgelegen haben, besteht kein der gerichtlichen Prüfung entzogener Entscheidungsspielraum für die KV. Ohne eine normative Grundlage besteht keine Pflicht des Vertragsarztes (i.S.d. § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V) zur einzelfallbezogenen Begründung der in Ansatz gebrachten Gebührenziffern bereits mit Einreichung der Honorarabrechnung bzw. im Widerspruchsverfahren. Der Vertragsarzt hat auch im gerichtlichen Verfahren noch die Möglichkeit, die Erforderlichkeit der Notfallbehandlung zu begründen.

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Der OPS-Kode 8-918 (Multimodale Schmerztherapie – Version 2014/2015) erfordert keinen ärztlichen Vertreter für den Verantwortlichen, der die Behandlungsleitung durchführt.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier

Das Urteil finden Sie hier.

Eine Behandlung in der Notfallambulanz eines Krankenhauses stellt auch dann eine stationäre Behandlung dar, wenn der Patient bereits wenige Minuten nach der Ankunft in der Notfallambulanz verstirbt. Einer nach außen dokumentierten Aufnahmeentscheidung des Krankenhausarztes bedarf es in diesem Fall nicht.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier

Das Urteil finden Sie hier.

Dem Erstattungsanspruch der Krankenkassen auf Rückforderung von Aufwandspauschalen, die vor dem 01.01.2015 an die Krankenhäuser gezahlt wurden, steht der Einwand unzulässiger Rechtsausübung entgegen. Den Krankenkassen ist es daher verwehrt, vor dem 01.01.2015 gezahlte Aufwandspauschalen zurückzufordern.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Neues Zusatzentgelt für Testungen auf das Corona-Virus SARS-CoV-2

Die Kommentierung durch Herrn RA Mohr finden Sie hier.

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Liste der nicht prüfungsrelevanten Mindestmerkmale von OPS-Kodes.

Die Kommentierung durch Herrn RA Mohr finden Sie hier.

Voraberörterungsverfahren nach § 17c Abs. 2b KHG – Rückwirkende Klarstellung zum 01.01.2020

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Zweites Pandemie-Gesetz BT-Drucks. 19/19216

Die Kommentierung durch Herrn RA Mohr finden Sie hier.

 

Entgegen der Auffassung des BSG in seinem Urteil vom 19.06.2018 (B 1 KR 39/17) ist bei der Anwendung des OPS-Kodes 8-981 auch in der Vergangenheit auf die reine Transportzeit und nicht auf die bloße Anforderung des Transportmittels abzustellen.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Das Urteil finden Sie hier.

Die Ärzte des Medizinischen Dienstes sind bei der Wahrnehmung ihrer Aufgaben nicht verpflichtet, als Medizincontroller des Krankenhauses tätig zu sein. Sie sind nur ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Das Urteil finden Sie hier.

Quartalsbezogenes Prüfungssystem nach § 275c SGB V 

Festlegung durch den GKV-Spitzenverband

Die Kommentierung durch Herrn RA Mohr finden Sie hier.

 

Steht eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung, hat der Versicherte aufgrund grundrechtsorientierter Leistungsauslegung einen Anspruch auf eine andere Behandlungsmethode, die eine nicht ganz fernliegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf verspricht. Dies betrifft die Fälle, in denen eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung vorliegt. Der Anspruch auf die begehrte Handlung muss auch den Regeln der ärztlichen Kunst entsprechen, d. h. nach den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft objektiv erfolgversprechend sein. Hierbei ist eine abstrakte als auch konkret-individuelle Chancen-/Risikoabwägung vorzunehmen und zu prüfen, ob auch andere Methoden diesen Anforderungen genüge. Die so in Betracht zu ziehenden Methoden sind untereinander hinsichtlich Eignung, Erforderlichkeit und Wirtschaftlichkeit zu vergleichen. In besonderen Situationen kann unter Berücksichtigung der therapeutischen Zeitfenster auch ein palliativer Behandlungsansatz dem Wirtschaftlichkeitsgebot besser gerecht werden als ein kurativer Behandlungsansatz.  

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Prüfquote 1. Quartal 2020

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Normal 0 21 false false false DE X-NONE X-NONE /* Style Definitions */ table.MsoNormalTable {mso-style-name:”Normale Tabelle”; mso-tstyle-rowband-size:0; mso-tstyle-colband-size:0; mso-style-noshow:yes; mso-style-priority:99; mso-style-parent:””; mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; mso-para-margin:0cm; mso-para-margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; font-size:10.0pt; font-family:”Times New Roman”,serif;} Ergänzungsvereinbarung zur Übergangsvereinbarung zur PrüfvV vom 10.12.2019

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Aktivitäten des Gesetzgebers

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Bundestag beschließt COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz

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Das Krankenhaus hat einen Anspruch auf Preisausgleich für NUB-Entgelte nach § 15 Abs. 3 KHEntgG, auch wenn die NUB-Entgelte erstmals in einem Pflegezeitraum unterjährig festgesetzt/vereinbart wurden.

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Bei einer modularen Endoprothese muss eine gelenkbildende Implantatkomponente aus mindestens drei metallischen Einzelbauteilen bestehen, die in ihrer Kombination die mechanische Bauteilsicherheit der gesamten Prothese gewährleisten. Ist aus medizinischen Gründen eine modulare Hüftgelenkendoprothese nicht erforderlich, weil die Versorgung mit einer einfachen Hüftgelenkendoprothese medizinisch ausreichend ist, verstößt das Krankenhaus gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot, wenn es eine modulare Hüftgelenkendoprothese implantiert.

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Krankenkassen können gegen Nachforderungen eines Krankenhauses den Einwand der Verwirkung geltend machen. Eine Ausnahme hiervon ist, wenn die Schlussrechnung des Krankenhauses offensichtlich unschlüssig ist.

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Ein Krankenhaus hat Anspruch auf Vergütung der für den Überbrückungszeitraum zwischen abgeschlossener Krankenhausbehandlung und Verfügbarkeit einer geplanten Anschluss-Reha anfallenden Krankenhausbehandlungskosten. Dies folgt aus dem Rechtsgedanken des § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V, der für Reha-Notfallbehandlungen entsprechende Anwendung findet.

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Sind aufgrund der Regelungen über die Fallzusammenführung zwei Krankenhausaufenthalte zusammenzufassen, sind die Rechnungen zu stornieren. Soweit der zweite Aufenthalt entgegen der notwendigen Fallzusammenführung mit einer separaten DRG abgerechnet wurde, tritt mangels sachlich-rechnerischer Richtigkeit keine Fälligkeit ein. Erst die sachlich-rechnerisch richtige Rechnung auf der Basis der Fallzusammenführung begründet den Zahlungsanspruch des Krankenhauses und löst damit die Fälligkeit aus.

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Die Krankenhäuser sind verpflichtet der sozialrechtlichen Dokumentationspflicht nachzukommen, d. h. die notwendigen Angaben bei der Erbringung von Krankenhausleistungen aufzuzeichnen und den Krankenkassen mitzuteilen (vgl. § 294 SGB V). Eine nachträgliche Änderung und Ergänzung der Dokumentation ist nicht generell ausgeschlossen, muss aber den ursprünglichen Inhalt und den Änderungszeitpunkt erkennen lassen.

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Das Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 Abs. 1 Satz 2 SGB V gilt uneingeschränkt auch im Leistungserbringungsrecht. Das Wirtschaftlichkeitsgebot zwingt Krankenhäuser bei der Behandlungsplanung, wirtschaftlichere Behandlungsalternativen zu prüfen. Wählt ein Krankenhaus einen unwirtschaftlichen Behandlungsweg, hat es nur Anspruch auf die Vergütung, die sich bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten ergibt.

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Der allgemein anerkannte Stand der medizinischen Erkenntnisse kann es unter prozeduralen Aspekten des Qualitätsgebots erfordern, dass betroffene Versicherte im Interesse ihres Schutzes nicht generell außerhalb, sondern regelmäßig lediglich im Rahmen von kontrollierten klinischen Studien behandelt werden. Dies gilt auch für Patienten, die an einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung leiden und für die bei der Beurteilung der Behandlungsmethode eine grundrechtsorientierte Auslegung nach Maßgabe der Rechtsprechung des BVerfG stattzufinden hat (BSG aaO, Rdz. 19).

Das Krankenhaus hat den Patienten sorgfältig über die zur Wahl stehenden Behandlungsmöglichkeiten aufzuklären, die die abstrakte und die konkret – individuelle Chancen-/Risikoabwägung mit umfasst. Hierzu gehört auch, dass dem Patienten auch die palliativen Behandlungsmöglichkeiten im Hinblick auf einen relativen Überlebensvorteil und die damit verbleibende Lebensqualität im Vergleich zu einer mehr oder weniger vagen Aussicht auf Heilung deutlich vor Augen geführt werden (BSG, aaO, Rdz. 33).

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Die Berücksichtigungsfähigkeit von Spontanatmungsstunden während der Periode der Entwöhnung von der maschinellen Beatmung hängt nicht davon ab, dass die Beatmung des Patienten nach einer Periode der Entwöhnung erfolgreich beendet wird, sondern davon, dass das Krankenhaus die in DKR 1001l als Mindestvoraussetzung definierte zeitliche maschinelle Unterstützung der Atmung des Patienten durch CPAP im Umfang von mindestens sechs Stunden kalendertäglich erbracht hat. (BSG, aaO, Rdz. 14)

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Die Implantation von Coils verstößt im Jahr 2013 gegen das Qualitätsgebot von § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V und zugleich gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 Abs. 1 SGB V. Eine nach zwingenden normativen Vorgaben ungeeignete Versorgung Versicherter ist nicht im Rechtssinne erforderlich. Versicherte haben aufgrund des Qualitätsgebots und des Wirtschaftlichkeitsgebots keinen Anspruch auf ungeeignete Leistungen. Krankenhäuser sind weder befugt, ungeeignet zu behandeln, noch berechtigt, eine Vergütung hierfür zu fordern.

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Spontanatmungsstunden in der Periode der Entwöhnung sind auch dann als Beatmungsstunden nach der DKR 1001l berücksichtigungsfähig, wenn der Patient weiterhin bei seiner Entlassung ganz oder teilweise auf maschinelle Beatmung angewiesen ist, also ein voller Entwöhnungserfolg bis zur Entlassung nicht vorliegt.

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Ein Krankenhaus hat Anspruch auf Vergütung der für den Überbrückungszeitraum zwischen abgeschlossener Krankenhausbehandlung und Verfügbarkeit einer geplanten Anschluss-Reha anfallenden Krankenhausbehandlungskosten.

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Ein Krankenhaus hat auch dann einen Anspruch auf eine Aufwandspauschale, wenn erst im Rahmen des MDK-Prüfverfahrens aufgrund weiterer nachgereichter Belege oder Argumente des Krankenhauses die Abrechnung des strittigen Behandlungsfalls nachvollzogen werden kann.

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Zahlungsklagen der Krankenkassen, die bei Inkrafttreten von § 109 Abs. 5 SGB V gerichtlich rechtshängig waren, unterliegen nicht rückwirkend der zweijährigen Verjährungsfrist. Die Verjährung war aufgrund der vorher eingereichten Zahlungsklage gehemmt.

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Der Begriff akutes Nierenversagen steht sowohl für eine akute Nierenschädigung als auch für eine akute Störung der Nierenfunktion, unabhängig davon, ob die  Nierenfunktion geringfügig, stärker ausgeprägt oder vollständig reduziert ist. Bei der Kodierung einer Nebendiagnose ist auf die zum Zeitpunkt der Behandlung geltenden Difinition des ICD abzustellen.

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Die Implantation von Lungenvolumenreduktionsspulen (Coils) genügen nicht dem zu beachtenden Qualitätsgebot. Auch aus grundrechtsorientierter Leistungsauslegung ergibt sich kein Anspruch des Versicherten. Die NUB-Vereinbarung über eine solche Leistung begründet keinen Anspruch, sie regelt lediglich den Preis für das Zusatzentgelt.

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Krankenhäuser sind bei planbaren Krankenhausbehandlungen nicht gehindert, die Versicherten zu einer Vorabprüfung der Krankenhausbehandlungsnotwendigkeit durch die Krankenkasse zu veranlassen. Eine Verpflichtung der Krankenhäuser, eine vorherige Kostenübernahmeerklärung einzuholen, besteht jedoch nicht. 

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Eine Fallzusammenführung ist unzulässig, wenn die DRG-Fallpauschale bei Versorgung in einer Hauptabteilung in Spalte 13 des Fallpauschalenkatalogs ausdrücklich als Ausnahme gekennzeichnet wurde. Ist dies der Fall, besteht kein Raum zur Anwendung des Wirtschaftlichkeitsgebots nach § 12 Abs. 1 SGB V im konkreten Einzelfall.

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§ 7 Abs. 5 der PrüfvV stellt für den Lauf der Frist ausschließlich ab auf die Einleitung des MDK-Prüfverfahrens. Eine Verkürzung dieser Frist etwa für den Fall, dass die MDKPrüfung bereits vor Ablauf der Fünfmonatsfrist beendet worden ist, findet sich hingegen in der PrüfvV nicht.

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Hypoglykämie ist eine Komplikation, die nicht in der Verschlüsselung der Entgleisung des Diabetes mellitus aufgeht. Dementsprechend ist die 4. Stelle der Kategorie E10 des ICD-10-GM im vorliegenden Fall mit 7 zu verschlüsseln (mit multiplen Komplikationen).

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Die Zeit der Therapie mittels High-Flow-Nasenkanüle (HFNC) zählt nicht als Beatmungszeit gemäß der DKR 1001 h (2009) bzw. gem. der DKR 1001l (2017). Die HFNC ist keine maschinelle Beatmung im Sinne der vorgenannten Kodierregel.

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Nach der Prüfverfahrensvereinbarung ist es zulässig, mit Forderungen aufzurechnen, die in einer Sammelüberweisung mit Entlassdatum, Fall- und Rechnungsnummer sowie dem konkreten Zahlbetrag aufgeführt sind. Dabei findet die Tilgungsreihenfolge gem. § 366 Abs. 2 BGB Anwendung.

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Die renale Denervation entspricht dem Qualitätsgebot der §§ 2 Abs. 1 Satz 3, 12 SGB V.
Darüber hinaus weist die renale Denervation  das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative im Sinne des § 137c  Abs. 3 SGB V auf.

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Eine Spondylodese  (OPS 5-836) liegt bei Verwendung von Knochenersatzmaterialien oder Knochentransplantaten vor. Der OPS 5-836 ist damit erfüllt und der Abrechnung zugrunde zu legen. 

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Die in § 7 Abs. 5 Satz 2 Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV 2015) vorgesehene 5-Monats-Frist stellt keine Ausschlussfrist für Vergütungsansprüche dar. Krankenhäuser sind daher berechtigt, auch außerhalb der 5-Monats-Frist Rechnungskorrekturen vorzunehmen.

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Honorarärzte, die in einem Krankenhaus tätig sind, unterliegen als Beschäftigte des Krankenhauses der Sozialversicherungspflicht.

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Der Versorgungsauftrag eines Krankenhauses bestimmt sich nach dem jeweiligen Krankenhausplan des Landes und dem darauf beruhenden Feststellungsbescheid der zuständigen Planungsbehörde. Die der Planung zugrunde liegenden Fachrichtungen orientieren sich auch ohne ausdrückliche Verweisung an der Weiterbildungsordnung für die Ärzte Bayerns in der jeweils im Zeitpunkt der Leistungserbringung gültigen Fassung. Die Auslegung der Instanzgerichte ist für die Revisionsinstanz bindend; es verbleibt kein Raum für eine eigene Auslegung durch das BSG.

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Der Krankenhausträger ist verpflichtet, den Krankenkassen die für
patientenindividuell hergestellten Zytostatika berechnete Umsatzsteuer
zurückzuzahlen.

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Das Urteil werden wir sobald es vorliegt online stellen.

Für die jederzeitige Dienstbereitschaft des OP-Personals nach § 5 Abs. 2 QBAA-RL reicht Rufbereitschaft aus. Erst die Änderung der QBAA-RL mit Wirkung zum 22.11.2012 führte zu einer differenzierten Regelung der Einsatzbereitschaft für verschiedene Berufsgruppen.

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Ermächtigte Krankenhausärzte sind nicht verpflichtet am ärztlichen Bereitschaftsdienst (Notdienst) der KV teilzunehmen.

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Beschluss des BVerfG über die Aufwandspauschale bei sachlich-rechnerischer Richtigkeitsprüfung von Krankenhausrechnungen:

Die Rechtsprechung des BSG, wonach den Krankenhäusern keine Aufwandspauschale bei einer sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung zusteht, überschreitet nicht die Grenzen richterlicher Rechtsfortbildung (betr. Rechtslage vor 2016).

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Die Pressemitteilung des BVerfG vom 08.01.2019, sowie der Nichtannahmebeschluss des BVerfG finden Sie hier.

Die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung (OPS-Kode 8-550) stellt eine allgemeine Krankenhausleistung in Form einer Leistung zur Frührehabilitation bei akutstationärer Behandlung gem. § 2 Abs. 2 Nr. 5 KHEntgG i.V.m. § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V dar. Der Krankenhausplan des Landes Sachsen-Anhalt und die entsprechenden Rahmenvorgaben weisen die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung nicht exklusiv einem geriatrischen Zentrum zu.

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Rückwirkende Änderungen und Klarstellungen des DIMDI zu den OPS-Kodes 8-550 und 8-981 und 8-98b

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Die Corrigenda zum OPS finden Sie hier.

Die Arzneimittelsicherheit wird im Falle zulassungspflichtiger Arzneimittel dadurch gewährleistet, dass das Inverkehrbringen von näher qualifizierten Arzneimitteln unter einem strikten Verbot mit Erlaubnisvorbehalt steht. Alle Rechtssubjekte einschließlich der GKV-Versicherten haben die mangelnde Verkehrsfähigkeit eines Arzneimittels zu beachten. Der Vorrang des Arzneimittelzulassungsrechts entspricht auch dem Zweck des SGB V als System der kollektiven Versorgung seiner Versicherten u.a. mit qualitativ hochwertigen, sicheren und wirksamen Arzneimitteln.

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Das Urteil finden Sie hier.

Rückforderungsansprüche der Krankenkassen für die Jahre 2014 und 2015 unterliegen der zweijährigen Verjährungsfrist nach dem PpSG

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Die aktualisierte Übersicht finden Sie hier.

Verkürzung der Verjährungsfrist – Ausschlussfrist für Rückforderungen der gesetzlichen Krankenkassen

 

Den Kommentar von Herrn Rechtsanwalt Mohr finden Sie hier.

Die Anlage zum Kommentar finden Sie hier.

Beschluss des BT-Gesundheitsausschusses zum Pflegepersonalstärkungsgesetz am 07.11.2018 

BT-Gesundheitsausschuss billigt Verkürzung der Verjährungsfrist – Ausschlussregelung für Rückforderungsansprüche der Krankenkassen

Die Kommentierung finden Sie hier.

Eine vertragsärztliche Verordnung für eine teilstationäre Behandlung in einer psychiatrischen Tagesklinik ist nicht Voraussetzung für den Vergütungsanspruch des Krankenhauses. Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht – unabhängig von einer Kostenzusage – auch bei teilstationärer Krankenhausbehandlung unmittelbar mit Inanspruchnahme der teilstationären Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Die bronchiale Thermoplastie weist das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative im Sinne des § 137c Abs. 3 SGB V auf. Das Urteil des BSG vom 19.12.2017 (B 1 KR 17/17 R) überschreitet die Grenzen richterlicher Gesetzesauslegung, in dem es sich in klarem Widerspruch zu dem erklärten Willen des Gesetzgebers setzt.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Das Urteil finden Sie hier.

TAVI-Leistungen gehören zum Gebiet Innere Medizin (Kardiologie). Im Jahr 2012 war das Krankenhaus berechtigt, die Behandlungsleistungen der DRG F98Z abzurechnen, ohne dass es hierzu des planerischen Ausweises einer Fachabteilung Herzchirurgie bedurfte. Der Versorgungsauftrag eines Krankenhauses wird durch die Krankenhausplanung und dem darauf basierenden Feststellungsbescheid bestimmt. Die am 25.07.2015 in Kraft getretene Richtlinie des G-BA (MHI-RL) ist für den Zeitraum 2012 nicht relevant und kann auch keinen Einfluss auf die Bestimmung des Versorgungsauftrages eines Krankenhauses haben.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Eine diagnostische Maßnahme (hier: Spiegelung des Augenhintergrunds unter Vollnarkose bei einem Kleinkind) während des Tages begründet eine vollstationäre Behandlung, wenn hierfür die besonderen Mittel des Krankenhauses erforderlich sind.

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Der Inhalt des Versorgungsauftrags eines Plankrankenhauses richtet sich an der ärztlichen Weiterbildungsordnung aus, die jeweils zum Zeitpunkt der Leistungserbringung im Land gilt.

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Den Terminsbericht finden Sie hier.

Auch für die teilstationäre Krankenhausbehandlung gilt der Vorrang aus § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V „ambulant vor (teil-)stationär“. Die Notwendigkeit der teilstationären Behandlung ergibt sich aus dem medizinischen Standard zum Zeitpunkt der Leistungserbringung.

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Für die Berechnung der höchstens halbstündigen Transportentfernung zu einem Kooperationspartner im OPS-Kode 8-98b (Version 2014) ist auf den Zeitraum zwischen der Entscheidung, ein Transportmittel anzufordern, und die Übergabe des Patienten an die behandelnde Einheit des Kooperationspartner abzustellen.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Den Terminsbericht finden Sie hier.

Der Anspruch Versicherter auf stationäre Krankenhausbehandlung unterliegt nach Wortlaut, Regelungssystem und Regelungszweck den sich aus dem Qualitätsgebot ergebenden Einschränkungen. Eine Absenkung der Qualitätsanforderungen für die stationäre Versorgung auf Methoden mit dem bloßen Potential einer Behandlungsalternative ergibt sich nicht aus § 137c Abs. 3 SGB V.

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Das Urteil finden Sie hier.

§ 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV 2014 enthält eine Ausschlussfrist. Übermittelt das Krankenhaus die angeforderten Unterlagen nicht innerhalb von vier Wochen an den MDK, verliert das Krankenhaus seinen Vergütungsanspruch.

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Eine Liposuktion entspricht nicht den Anforderungen des Qualitätsgebots. Nach Wortlaut und Regelungssystem senkt auch die Norm des § 137c Abs. 3 SGB V nicht die Qualitätsanforderungen für den Anspruch auf stationäre Versorgung mit dem bloßen Potential einer Behandlungsalternative.

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Untersagt ein Krankenhaus in einem Rechtsstreit vor dem SG die Weitergabe der eingereichten Behandlungsunterlagen an die Krankenkasse, dürfen diese Behandlungsunterlagen nicht zum Gegenstand des Rechtsstreits gemacht werden. In diesem Fall hat das SG eine Beweislastentscheidung zu Lasten des Krankenhauses zu fällen und muss die Klage abweisen.  

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Die Einführung des Prüfregimes der „sachlich-rechnerischen Richtigkeit“ ist ein Akt der (Richter-)Rechtsetzung durch den 1. Senat des BSG mit Wirkung ab 01.07.2014. Für davorliegende Zeiträume ist § 275 Abs. 1c SGB V anwendbar und bietet den Rechtsgrund für die Zahlung der Aufwandspauschale. Der Rechtsgrund für die Zahlung der Aufwandspauschale durch die Krankenkassen vor dem 01.07.2014 ist auch nicht weggefallen.

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Das Krankenhausentgeltgesetz trennt systematisch zwischen der prognostischen Aufstellung des Erlösbudgets und der Abrechnung der im Vereinbarungszeitraum tatsächlich erbrachten Krankenhausleistungen. Für die Rechtmäßigkeit des Erlösbudgets ist es danach grundsätzlich ohne Bedeutung, ob später im konkreten Behandlungsfall tatsächlich alle Abrechnungsvoraussetzungen vorliegen.  

Eine Verpflichtung der Schiedsstelle, ein eigenständiges komplexes Prüfungsverfahren wie es in § 137c SGB V a.F. normiert ist, durchzuführen, ist mit den zeitlichen Vorgaben nach § 13 Abs. 2 KHEntgG und der Funktion als Schiedsstelle nicht vereinbar.

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Bei der primären fokalen Hyperhidrose handelt es sich um eine Erkrankung des autonomen Nervensystems. Diese ist mit G90.8 (ICD-10-GM 2009) zu verschlüsseln. Symptomdiagnosen wie „Hyperhidrose, umschrieben“ kommen nur in Betracht, wenn keine genauere Diagnose möglich ist.

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Schiedsstelle Hessen setzt Leitplanken für die Verhandlung des Fixkosten-degressionsabschlags (FDA) – Hinweisbeschluss vom 21.02.2018

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Der Ausnahmetatbestand „personelle Neuausrichtung“ nach Anlage 2 Nr. 4 der Mindestmengen-Regelung (Mm-R) des G-BA wird durch einen Chefarztwechsel, der für den in Frage stehenden Leistungsbereich verantwortlich zeichnet, erfüllt. Der Übergangszeitraum von max. 24 Monaten beginnt mit dem auf die Einstellung folgenden Jahr.

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Eine Lungenvolumenreduktion mittels endoskopischer/bronchoskopischer Implantation von Ventilen darf mangels einer Ausschlussentscheidung des G-BA nach § 137c Abs. 1 S. 2 SGB V zu Lasten der Krankassen erbracht werden.

§ 9 Satz 2 PrüfvV 2015 verlangt, dass die Krankenkasse den unstreitigen Leistungsanspruch, mit dem der Erstattungsanspruch aufgerechnet werden soll, genau bezeichnet.

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Die zum Zweck der Implantation von Coils zur Reduktion des Lungenvolumens durchgeführte stationäre Behandlung entspricht nicht dem Qualitätsgebot. Sie ist damit unwirtschaftlich und nicht erforderlich. Aus den das BSG bindenden Feststellungen des LSG ergibt sich, dass es sich bei der Implantation von Coils zur Reduktion des Lungenvolumens im Jahr 2013 um eine experimentelle Methode ohne ausreichende evidenzgesicherte Basis handelte.

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Für die Kodierung einer „sonstigen Sepsis“, hervorgerufen durch Escherichia coli (ICD 10 A41.51) reicht für den Nachweis der Infektion die Abnahme eines Blutkulturpärchens aus. Die Abnahme weiterer Blutkulturpärchen zum Nachweis einer Infektion ist bei einer richtig–positiven Befundung nicht notwendig.

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Die stationäre Tätigkeit eines Belegarztes ist auf den Versorgungsauftrag des jeweiligen Krankenhauses beschränkt. Entsprechend den Festlegungen des Krankenhausplans zur Anzahl der dem Krankenhaus zur Verfügung stehenden Belegbetten wird der belegärztliche Versorgungsauftrag quantitativ beschränkt.

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Die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung (OPS-Kode 8-550) setzt nicht den planerischen Ausweis einer Fachabteilung Geriatrie oder eines Geriatriezentrums voraus. Der Versorgungsauftrag des Fachgebiets Innere Medizin reicht aus.

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Bei der Berechnung der im OPS-Kode 8-98b (andere neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls) vorgegebenen halbstündigen Transportentfernung ist die Anflugzeit zum Landeplatz des Krankenhauses als Transportzeit zu berücksichtigen.
Bei der Bestimmung des Rettungstransportbeginns und des Rettungstransportendes ist maßgeblich auf die Zeit zwischen der Feststellung der Notwendigkeit eines neurochirurgischen Notfalleingriffs bzw. einer gefäßchirurgischen oder interventionell-radiologischen Maßnahme und dem möglichen Beginn der jeweiligen Maßnahme bei dem Kooperationspartner abzustellen.

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Behandlung mit Hilfe von Drug-Eluting-Balloons  (DEB) im Unterschenkelbereich

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Wenn Adhäsionen im Verlauf einer anderen Operation gelöst werden, kann der Vorgang im Einzelfall relevanten Aufwand verursachen (DKR 1102a, Version 2010)

(I. Instanz, SG Speyer, Urteil  vom 30.11.2016, Az.: S 13 KR 755/14)

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Die in § 7 Abs. 5 Satz 2 Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV 2015) vorgesehene 5-Monats-Frist stellt keine Ausschlussfrist für Vergütungsansprüche dar. Krankenhäuser sind daher berechtigt, auch außerhalb der 5-Monats-Frist Korrekturen oder Ergänzungen von Datensätzen (Rechnungskorrekturen) vorzunehmen. § 17c Abs. 2 Satz 1 KHG stellt keine Ermächtigungsgrundlage für die Vereinbarung einer diesbezüglichen materiell-rechtlichen Ausschlussfrist dar.

(siehe auch Urteil SG Reutlingen vom 08.11.2017, Az.: S 1 KR 364/17)

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Beatmungsfreie Intervalle sind nur als Bestandteil einer gezielten methodischen Entwöhnungshandlung zur Beatmungszeit hinzuzurechnen, die bei maschineller Beatmung aufgrund einer Gewöhnung erforderlich sein kann.

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Die gesetzlichen Krankenkassen sind berechtigt, im Rahmen eines Rechtsstreits vor dem Sozialgericht, Einsicht in die vollständigen Behandlungsunterlagen (Patientenakten) zu nehmen.
Der OPS-Kode 8-550 (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung) verlangt die konkrete Beschreibung der wochenbezogenen Behandlungsergebnisse und eigenständigen Behandlungsziele je Therapiebereich nebst funktions- und personenbezogener Benennung aller teilnehmender Berufsgruppen.

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Die Implantation von Coils (im Jahr 2013) ist eine experimentelle, dem Qualitätsgebot nicht entsprechende Behandlungsmethode außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung. Ein Vergütungsanspruch des Krankenhauses besteht daher nicht.

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§ 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV (idF bis zum 31.12.2015) beinhaltet weder einen Einwendungsausschluss noch ein Beweisverwertungsverbot für das Sozialgerichtsverfahren. Ohne ausdrückliche gesetzliche Rechtsgrundlage kann die Amtsermittlungspflicht des SG nicht eingeschränkt werden.

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Das Urteil finden Sie heir.

Die in § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV (idF bis 31.12.2016) aufgeführte Frist stellt keine Ausschlussfrist dar.  Im gerichtlichen Verfahren sind die gesamten Behandlungsunterlagen zur Prüfung des Vergütungsanspruches des Krankenhauses heranzuziehen.

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Der Pflegezuschlag nach § 8 Abs. 10 KHEntgG steht allen Krankenhäusern zu, die das KHEntgG anwenden, unabhängig davon, ob sie von dem Statistischen Bundesamt als „Sonstige Krankenhäuser“ bezeichnet werden.

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Die Gruppe der endoskopischen Biopsien an respiratorischen Organen (OPS 1-430) verlangt einheitlich einen Erfolg, nämlich die Entnahme von Biopsien an einem Entnahmeort. Die OPS-Schlüssel differenzieren nach ihrem Entnahmeort, z.B. Trachea (OPS 1-430.0), Bronchus (OPS 1-430.1) oder Lunge (OPS 1-430.2). Für nicht vollendete oder unterbrochene Prozeduren finden die Kodierregeln der Deutschen Kodierrichtlinie P004f Anwendung.

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Bei der Budgetfindung ist die Summe der Bewertungsrelationen nicht wegen eines vermuteten MDK-Prüfungspotentials zu kürzen. Bei einem Leistungsrückgang im Folgejahr ist der bereits vereinbarte Mehrleistungsabschlag entsprechend zu vermindern.  

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Grundsätzlich haben die Krankenhäuser die Möglichkeit, Nachforderungen bis zum Ende des auf die Schlussrechnung nachfolgenden Kalenderjahres geltend zu machen. Nach Ablauf dieses Zeitraumes kann die Krankenkasse die Einrede der Verwirkung geltend machen.

Diese zeitliche Begrenzung für Nachforderungen gilt dann nicht, wenn die Krankenkasse die Kodierung in Zweifel zieht und das Krankenhaus eine dem tatsächlichen Ablauf nach unzutreffende Kodierung gegen eine zutreffende Kodierung austauscht.

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Die Pflegesatzschiedsstelle ist berechtigt, einzelne Abrechnungsvoraussetzungen von DRG-Fallpauschalen, die noch nicht abschließend rechtlich geklärt sind, offen zu lassen und die entsprechenden DRG-Fallpauschalen bei der Festsetzung der Summe der Bewertungsrelationen und des Erlösbudgets zu berücksichtigen. Es unterliegt dem Gestaltungsspielraum der Schiedsstelle, die Vertragsparteien zur Klärung einzelner Abrechnungsvoraussetzungen von DRG-Fallpauschalen an das Sozialgericht zu verweisen. Für die Rechtmäßigkeit des Erlösbudgets ist es grundsätzlich ohne Bedeutung, ob später im konkreten Behandlungsfall tatsächlich alle Abrechnungsvoraussetzungen vorgelegen haben.

Die Auslegung des konkreten Feststellungsbescheides i.V.m. dem Krankenhausplan des Landes im Hinblick auf den Inhalt des Versorgungsauftrages obliegt den Tatsacheninstanzen. Es handelt sich insoweit um nicht revisibles Landesrecht, an dessen berufungsgerichtliche Anwendung und Auslegung das BVerwG gebunden ist.

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Aus der zwischen dem GKV-Spitzenverband und der DKG geschlossenen Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) kann nicht hergeleitet werden, dass die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit ab 01.01.2015 von § 275 Abs. 1c SGB V umfasst wird. Bis zum 31.12.2015 kann das Krankenhaus bei einer sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung keinen Anspruch auf Aufwandspauschale geltend machen. Ob es sich um eine sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung handelt, bestimmt sich nach den Grundsätzen über die Auslegung von Willenserklärungen.

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Die Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes kann gebieten, dass ein Patient anstelle einer Entlassung beurlaubt werden muss. Eine Beurlaubung setzt nach § 1 Abs. 7 FPV eine bereits zum Zeitpunkt der Unterbrechung der Krankenhausbehandlung beabsichtigte Wiederaufnahme in das Krankenhaus voraus. Entgegenstehende landesvertragliche Regelungen nach § 112 Abs. 1 SGB V sind nichtig.

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Für das Entstehen der Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V ist ohne Bedeutung, ob fehlerhafte oder unvollständige Angaben des Krankenhauses die Einleitung der Prüfung veranlasst haben (Rechtslage seit 01.01.2016).

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Das Urteil finden Sie hier.

Die Krankenkassen sind nach Treu und Glauben verpflichtet, ihren Prüfpflichten zeitnah nachzukommen. Im Rahmen einer dauerhaften Abrechnungsbeziehung zwischen Krankenhaus und Krankenkasse ist es treuwidrig, wenn die Krankenkasse eigene frühere Pflichtverletzungen vergütungsmäßig nachträglich „heilen“ will. In einem solchen Fall ist die Krankenkasse mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch ausgeschlossen.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Das Urteil finden Sie hier.

Ein Krankenhaus, das erkennt, dass der in Rechnung gestellte Betrag wegen Verstoßes gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot zu mindern ist, hat eine „in geeigneter Weise verdeutlichende gekürzte Abrechnung vorzunehmen“. Das Wirtschaftlichkeitsgebot verbietet es, Überprüfungsmöglichkeiten der Krankenkassen gegenüber Vergütungsansprüchen der Krankenhäuser landesvertraglich einzuschränken.

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Das Urteil finden Sie hier.

Krankenhäuser können einen Anspruch auf eine ergänzende Pauschale nach § 120 Abs. 1a SGB V auch für das Vorjahr geltend machen, wenn sie diesen Anspruch spätestens bis Ende des Folgejahres gegenüber den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen geltend gemacht haben.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Das Urteil finden Sie hier.

Eine Sauerstoffsättigung von 89 %, die auf einen erniedrigten Sauerstoffpartialdruck zurückzuführen ist, erfüllt die Nebendiagnose J96.09 (Akute respiratorische Insuffizienz, anderenorts nicht klassifiziert: Typ nicht näher bezeichnet).

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Den Gerichtsbescheid finden Sie hier.

Die Pflegesatzparteien können in der Pflegesatzvereinbarung kein Aufrechnungsverbot wirksam vereinbaren. Die Aufrechnung eines überzahlten Betrages (öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch) kann durch die Krankenkasse auch im Wege der Sammelüberweisung (Sammelrechnung) durchgeführt werden.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Das Urteil finden Sie hier.

Newsletter OPS-Kode 8-980 (Version 2010) – Intensivmedizinische Komplexbehandlung. Voraussetzungen an die ständige ärztliche Anwesenheit auf der Intensivstation im Sinne des OPS-Kodes 8-980

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Das Urteil finden Sie hier.

Für die Arzneimittelversorgung gelten im Krankenhaus grundsätzlich keine von der vertragsärztlichen Versorgung abweichenden Maßstäbe. Auch die Krankenhäuser haben das materielle Arzneimittelzulassungsrecht zu beachten. Bei der Arzneimittel­applikationsform im Sinne einer stationären Behandlungsmethode findet § 137c Abs. 3 SGB V Anwendung.

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Das Urteil finden Sie hier.

Die Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V fällt nur dann an, wenn die Krankenkasse den MDK wegen einer Auffälligkeit gezielt beauftragt hat, eine gutachterliche Stellungnahme abzugeben mit dem Ziel, in Verfolgung des Wirtschaftlichkeitsgebots zu einer Verminderung der Vergütung zu gelangen. Ein Anspruch auf Aufwandspauschale besteht nur bei Auffälligkeitsprüfungen von Unwirtschaftlichkeiten.

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Zahlungsanspruch gegen eine Krankenkasse aufgrund eines  Pflichtversicherungsanspruches des Patienten gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V

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Ausreichend für die Anerkennung der Abschlagsfreiheit von Mehrleistungen aufgrund der Krankenhausplanung ist eine Billigung durch die zuständige Krankenhaus-planungsbehörde. Die Billigung kann auch nachträglich von Seiten der Krankenhausplanungsbehörde erklärt werden.

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Anwendung von Coils zur Lungenvolumenreduktion in der Regelversorung

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Das Urteil finden Sie hier.

Der Bundestag hat am 10.11.2016 in dritter Lesung das Gesetz zur Weiterentwicklung der Versorgung und der Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen (PsychVVG) beschlossen. Da es sich um ein nicht zustimmungspflichtiges Gesetz handelt, ist davon auszugehen, dass der Bundesrat das Gesetz passieren lassen wird.

Die Besprechung finden Sie hier.

Der Gesetzgeber hat für die Jahre 2017 und 2018 den Fixkostendegressionsabschlag in Höhe von 35 Prozent festgelegt.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Die Regelung über eine Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V umfasst nur Prüfbegehren, die mit Hilfe des MDK die Wirtschaftlichkeit der Behandlung kontrollieren sollen.

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Krankenhäuser sind berechtigt, gegenüber den Krankenkassen Nachberechnungen – unabhängig von deren Höhe – vorzunehmen. Eine Bagatellgrenze, die die Nachforderung beschränkt, besteht nicht (Aufgabe der Rechtsprechung des 3. BSG-Senats). Die Nachberechnung ist nur bis zum Ende des auf die Schlussrechnung nachfolgenden vollen Kalenderjahres möglich.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Die MitraClip-Implantation ist eine medizinisch-wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode, die vom Versorgungsauftrag Kardiologie umfasst ist. Im Jahr 2013 war hierfür keine Fachabteilung für Herzchirurgie im Krankenhaus erforderlich.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Das Krankenhaus darf eine Dialysebehandlung nicht kodieren, wenn sie gemäß § 2 Abs. 2 Nr. 3 KHEntgG keine abrechnungsfähige allgemeine Krankenhausleistung ist. Bei der Auslegung der Deutschen Kodierrichtlinien ist höherrangiges Recht zu beachten.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Auch bei teilstationärer Krankenhausbehandlung bedarf es einer Aufnahmeuntersuchung zur Feststellung der Erforderlichkeit der jeweiligen teilstationären Krankenhausbehandlung. Ein teilstationäres Entgelt ist nicht abrechenbar, wenn die Aufnahmeuntersuchung ergibt, dass eine teilstationäre Behandlung nicht durchgeführt werden kann.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Das Krankenhaus hat das Wirtschaftlichkeitsgebot auch bei ambulanten Operationen zu beachten, wenn diese Leistung im Rahmen einer nachstationären Behandlung erbracht werden kann. Überschneiden sich die Regelungen für ambulante Behandlung und nachstationäre Behandlung, findet der Vergütungsausschluss nach § 8 Abs. 2 Satz 3 Nr. 3 KHEntgG Anwendung.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Nachforderungen des Krankenhauses unterliegen keiner Bagatellgrenze. Insoweit gibt das BSG die Rechtsprechung des 3. Senats auf.
Krankenkassen können ihre Nachforderungen nach Erteilung einer Schlussrechnung ohne rechtsbedeutsamen Vorbehalt bis zum Ablauf des ganzen nachfolgenden Haushalts- und damit Kalenderjahres geltend machen.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Das Urteil finden Sie hier.

 

Ein Kausalzusammenhang mit dem Investitionsprogramm des Landes besteht auch dann, wenn die Investitionsmaßnahme auf zeitlich versetzte Bauabschnitte zurückzuführen ist. Die Leistungssteigerung nach Abschluss der Gesamtbaumaßnahme unterfällt daher dem Ausnahmetatbestand nach § 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG, auch wenn zwischen Beginn und Abschluss der Investitionsmaßnahme mehrere Jahre liegen.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Die Einleitung eines MDK-Prüfverfahrens löst die Zahlung einer Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 € aus, wenn die weiteren Voraussetzungen gemäß § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V vorliegen. Das Argument der Krankenkasse, es sei lediglich eine sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung erfolgt, ist nicht haltbar.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Das Urteil finden Sie hier.

Eine Verlegung liegt vor, wenn die Verantwortung für die Gesamtbehandlung vollständig auf das aufnehmende Krankenhaus übergeht. Verbringungsleistungen haben lediglich ergänzende oder unterstützende Funktion zur Hauptbehandlung.

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Das Urteil finden Sie hier.

Ein Stationsleitungslehrgang für eine Intensivstation muss den Anforderungen der DKG-Empfehlung zur Weiterbildung von Krankenpflegepersonen für die pflegerische Leitung eines Bereiches im Krankenhaus und anderen pflegerischen Versorgungsbereichen genügen, um die Vorgaben der G-BA-Qualitätssicherungs-Richtlinie zum Bauchaortenaneurysma (QBAA-RL) zu erfüllen.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Das Urteil finden Sie hier.

Nachforderungen des Krankenhauses unterliegen keinen betragsmäßigen Begrenzungen. Krankenhäuser können ihre Vergütungsansprüche innerhalb der vierjährigen Verjährungsfrist geltend machen.

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Das Urteil finden Sie hier.

Die Atemunterstützung durch Anwendung von High Flow Nasenkanülen ist dem OPS-Kode 8-711 zuzuordnen und dementsprechend können bei Neugeborenen und Säuglingen Beatmungsstunden dokumentiert und kodiert werden.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Die Ergänzung zur Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Krankenkassen können die Kosten für Hilfsmittel, die während des stationären Krankenhausaufenthaltes verordnet wurden und vom Patienten nach der Entlassung benötigt werden, vom Krankenhaus nicht zurückfordern.

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Das Urteil finden Sie hier.

Infolge der Änderung des § 20 Abs. 1 Satz 1 Ärzte-ZV durch das GKV-VStG gibt es ab 01.01.2012 für eine Beschäftigung, die neben der vertragsärztlichen Tätigkeit ausgeübt wird, keine zeitlich starre Vorgabe. Es gibt auch keine Begrenzung der wöchentlichen Höchststundenzahl auf insgesamt 52 Stunden für beide Tätigkeiten. Eine vollzeitige Beschäftigung im Krankenhaus steht jedoch der Zulassung als Vertragsarzt entgegen.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Das Urteil finden Sie hier.

Bundesverwaltungsgericht sorgt für Klarheit: Für die Ausnahme vom Mehrleistungsabschlag bei zusätzlichen Kapazitäten aufgrund der Krankenhausplanung genügt nach § 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG eine Erklärung der Krankenhausplanungsbehörde, aus der sich die Zustimmung zur Erweiterung der Kapazitäten ergibt.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Eine Prüfungs- und Datenerhebungsbefugnis für rein „sachlich-rechnerische“ Prüfungen außerhalb des Regimes des § 275 SGB V steht dem MDK nicht zu. Die Klärung medizinischer Auffälligkeiten unterfallen dem Anwendungsbereich des § 275 Abs. 1c SGB V und lösen die Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 € aus.

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Der Aufgabenschwerpunkt „Spezielle Schmerztherapie (SMT)“ der zugewiesenen Fachabteilung Innere Medizin umfasst auch Leistungen auf dem Gebiet der Orthopädie.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Die Einleitung eines Prüfverfahrens auf der Grundlage der Prüfverfahrensvereinbarung löst die Zahlung einer Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 € aus, wenn die weiteren Voraussetzungen gemäß § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V vorliegen. Die Krankenkasse ist nicht befugt, sich im Nachhinein darauf zu berufen, es habe sich um eine sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung gehandelt.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Das Urteil finden Sie hier.

Eine Fallzusammenführung ist ausschließlich auf der Basis des tatsächlichen Behandlungsverlaufes vorzunehmen. Hypothetische Geschehensabläufe dürfen nicht zu Grunde gelegt werden. Nicht erforderliche Tage der Krankenhausbehandlung sind bei der Vergütung nicht zu berücksichtigen.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Das Urteil finden Sie hier.

Wenn die medizinische Behandlung eines Alkoholkranken im Akutkrankenhaus abgeschlossen ist, muss eine Krankenkasse nicht länger für den Klinikaufenthalt zahlen. Das gilt auch, wenn der Patient nicht in eine Nachsorgeeinrichtung vermittelt werden kann, weil es dort an Plätzen fehlt.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Das Urteil finden Sie hier.

Krankenhäuser dürfen eine vorstationäre Behandlung auch bei anschließender ambulanter Operation des Patienten abrechnen, wenn dies zur Abklärung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit mit den besonderen Mitteln des Krankenhauses medizinisch notwendig ist.

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Das Urteil finden Sie hier.

Krankenhäuser haben einen Anspruch auf Vergütung einer vollstationär durchgeführten Radiojodtherapie gegenüber den Krankenkassen, wenn die Therapie medizinisch notwendig war.

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Den Krankenhäusern steht kein Vergütungsanspruch gegen die Krankenkassen für bloß routinemäßig bereitgestellte Blutkonserven zu.

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Level 1 Geburten stellen eine planbare Leistung dar, deren Erbringung in Krankenhäusern an die Einhaltung von Mindestmengen geknüpft werden darf, da die Qualität des Behandlungsergebnisses in besonderem Maße von der Menge der erbrachten Leistungen abhängig ist.

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Den Krankenhäusern stand bis zum 31.12.2006 kein Vergütungsanspruch zu, wenn sie die stationäre Hauptleistung durch einen niedergelassenen Vertragsarzt erbringen ließen. Erst das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz sieht ab 01.01.2007 organisationsrechtliche Erleichterungen vor. Ein niedergelassener Vertragsarzt kann erst seit diesem Zeitpunkt gleichzeitig auch als angestellter Arzt in einem Krankenhaus tätig sein.

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Das Urteil finden Sie hier.

Die erneute Entscheidung der Schiedsstelle nach $14 Abs. 3 KHEntgG kann nicht im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes verhindert werden.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

 

Der Grundsatz der Beitragssatzstabilität nach § 71 SGB V schließt nicht aus, dass bei individuellen Vereinbarungen über ambulante Krankenhausleistungen (§ 120 Abs. 2 SGB V) eine höhere Vergütung aufgrund eines spezifischen Leistungsspektrums und/oder einer besonderen Kostenstruktur vereinbart wird, die über die gesetzliche Veränderungsrate hinaus geht.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Das Urteil finden Sie hier.

Die Verwirkung eines Vergütungsanspruches des Krankenhauses tritt nur unter bestimmten Voraussetzungen ein, der bloße Zeitablauf reicht nicht aus.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Das vereinbarte Entgelt für eine Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode (NUB) gilt solange weiter, bis ein neues Entgelt für die betreffende NUB vereinbart oder von der Schiedsstelle festgelegt wird.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

TAVI-Leistungen (kathetergestützte Aortenklappenimplantation) durften vor Inkrafttreten der G-BA-Richtlinie zu minimal-invasiven Herzklappeninterventionen (25.07.2015) auch von Krankenhäusern erbracht werden, die über keine planerisch zugewiesene Fachabteilung Herzchirurgie verfügen.

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Die Abrechnung der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems (DRG B44) setzt ein Mindestalter von 60 Jahren voraus.

Für die Durchführung der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung bedarf es keines speziellen Versorgungsauftrages, der generelle Versorgungsauftrag des Krankenhauses reicht aus.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Für die Frage, ob eine Minderung des Abrechnungsbetrages gemäß § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V (Aufwandspauschale) vorliegt, ist auf den rechtskräftigen Ausgang des Sozialgerichtsverfahrens abzustellen.

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Die stationäre Behandlung von Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung in einem Krankenhaus ohne Zulassung für die konkrete Leistungserbringung bedeutet im objektiven Sinne einen groben und, wenn dies fortgesetzt erfolgt, einen nachhaltigen Verstoß gegen wesentliche Grundlagen des GKV-Systems.

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Ein Anspruch auf zwei oder mehrere Aufwandspauschalen nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V setzt zwei oder mehrere Prüfaufträge der Krankenkasse an den MDK mit dem Ziel der Minderung des Abrechnungsbetrages voraus.
Bei der Überprüfung der Fallzusammenführung beginnt die 6-Wochen-Frist nach § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V erst mit Eingang der zweiten Rechnung zu laufen.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Die Vertragsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen verpflichten diese in partnerschaftlicher Weise zu gegenseitiger Rücksichtnahme nach dem Grundsatz von Treu und Glauben.

Ein Krankenhaus ist daher berechtigt, eine nach dem tatsächlichen Ablauf unzutreffende Kodierung im Laufe des Rechtsstreits gegen eine zutreffende Kodierung auszutauschen. Ein Anspruch auf Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V besteht bei einer sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung nicht.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Das Wirtschaftlichkeitsgebot zwingt Krankenhäuser, bei der Behandlungsplanung die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen. Das behandelnde Krankenhaus muss sich umfassend um eine rechtzeitige Verlegung der Versicherten kümmern.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Krankenkassen können innerhalb der vierjährigen Verjährungsfrist einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch geltend machen. Dem steht auch nicht das Rechtsinstitut der Verwirkung entgegen.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Für Streitigkeiten über Krankenhausvergütung bis zur Höhe von 2.000,00 €, in denen eine Auffälligkeitsprüfung nach § 275 Abs. 1c SGB V tatsächlich erfolgte, ist ab 01.09.2015 die Anrufung des gesetzlich vorgesehenen Schlichtungsausschusses Zulässigkeitsvoraussetzung einer Leistungsklage

Bis 31.08.2015 besteht Vertrauensschutz, so dass der Schlichtungsausschuss nicht angerufen werden muss, es sei denn, er wurde bereits eingerichtet und dies wurde den Krankenhäusern und Krankenkassen förmlich mitgeteilt.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Der OPS-Kode 8-981 „Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls“ (Version 2007) setzt die 24-stündige Anwesenheit eines Facharztes für Neurologie oder eines Assistenzarztes in der Weiterbildung zum Facharzt für Neurologie voraus.

Die halbstündige Transportentfernung zum Kooperationspartner für den unmittelbaren Zugang zu neurochirurgischen Notfalleingriffen sowie zu gefäßchirurgischen und interventionell–neuroradiologischen Behandlungsmaßnahmen stellt nicht auf das schnellste Transportmittel ab, sondern muss unabhängig vom Transportmittel gewährleistet sein. Ist der Kooperationspartner unter Einsatz von Sondersignalen innerhalb von 30 Minuten erreichbar, ist diese Mindestvoraussetzung erfüllt.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Für Streitigkeiten über Krankenhausvergütung bis zur Höhe von 2.000,00 €, in denen eine Auffälligkeitsprüfung nach § 275 Abs. 1c SGB V tatsächlich erfolgte, ist ab 01.09.2015 die Anrufung des gesetzlich vorgesehenen Schlichtungsausschusses

Zulässigkeitsvoraussetzung einer Leistungsklage Bis 31.08.2015 besteht Vertrauensschutz, so dass der Schlichtungsausschuss nicht angerufen werden muss, es sei denn, er wurde bereits eingerichtet und dies wurde den Krankenhäusern und Krankenkassen förmlich mitgeteilt.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

BVerfG bestätigt Urteil des BGH vom 16.10.2014 (III ZR 85/14): Honorarärzte unterfallen nicht dem Anwendungsbereich des § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG (Erbringung wahlärztlicher Leistungen)

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Das Wirtschaftlichkeitsgebot zwingt Krankenhäuser bereits bei der Behandlungsplanung dazu, die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen und ggf. zu nutzen.

Krankenhäusern ist es verwehrt, vorzeitige („blutige“) Entlassungen im betriebswirtschaftlichen Eigeninteresse vorzunehmen, um z.B. durch ein planvolles, medizinisch überflüssiges Fallsplitting Zusatzeinnahmen zu erzielen.

Die Krankenhäuser können nur die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Das Wirtschaftlichkeitsgebot gebietet, bei der Behandlung der Versicherten den kostengünstigeren Weg zu wählen (Gepoolte Thrombozytenkonzentrate vs. Apherese-Thrombozytenkonzentrate).

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Der OPS-Kode 8-550 (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung – Version 2007) verlangt eine ununterbrochene Behandlungsleitung durch einen Facharzt mit Zusatzweiterbildung oder Schwerpunktbezeichnung im Bereich „Klinische Geriatrie“.

Die Krankenhausrechnung wird nur fällig, wenn das Krankenhaus alle Angaben nach § 301 Abs. 1 Satz 1 SGB V vollständig macht.

Seit Einführung der Frührehabilitation in § 39 Abs. 1 Satz 3 Halbsatz 2 SGB V ist bereits bei Aufnahme in das Akutkrankenhaus der funktionelle Status, das Rehabilitationspotential und der Rehabilitationsbedarf des Patienten in die Diagnosestellung einzubeziehen und ein am individuellen Bedarf ausgerichtetes Rehabilitationskonzept in die Krankenhausbehandlung zu integrieren.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Der OPS-Kode 8-981 (Version bis zum Jahr 2011) setzt u.a. auch voraus, dass die 24-stündige ärztliche Anwesenheit durch einen Facharzt für Neurologie bzw. einen Assistenzarzt in der Weiterbildung zum Facharzt für Neurologie gewährleistet wird.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Das BMG hat am 26.02.2015 die vom Bewertungsausschuss vorgenommenen Änderungen des EBM zur Vergütung ambulanter Notfallbehandlungen, denen Rückwirkung zum 01.01.2008 zugemessen wurden, beanstandet. Die Änderungen treten erst zum 01.04.2015 in Kraft.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Die Durchführung von Knie-TEP gehört zum Kernbereich des Versorgungsauftrages „Orthopädie“.
Die Erbringung von Knie-TEP in einer planungsrechtlich zugewiesenen Fachabteilung Chirurgie und Unfallchirurgie überschreitet den Versorgungsauftrag des Krankenhauses im Land Brandenburg.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Abgrenzung sachlich-rechnerische Prüfung zur Auffälligkeitsprüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 i.V.m. Abs. 1c Satz 2, 3 SGB V unter Berücksichtigung der Prüfverfahrensvereinbarung.

Den Rechtstipp finden Sie hier.

Die Krankenkasse ist berechtigt, die Prüfanzeige nach § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V dem Krankenhaus unmittelbar zuzusenden. Aus der Anzeige muss hervorgehen, mit welchem Inhalt dem MDK ein Prüfauftrag erteilt wurde.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch der Krankenkassen kann innerhalb der vierjährigen Verjährungsfrist geltend gemacht werden.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Eine vollstationäre Krankenhausbehandlung bedarf neben der generellen auch der individuellen Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung im Einzelfall. Die stationäre Krankenhausbehandlung muss dem Qualitätsgebot und dem Wirtschaftlichkeitsgebot Rechnung tragen.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Krankenhausbehandlung im Sinne der §§ 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. § 39 SGB V ist grundsätzlich nur dann erforderlich, wenn die Behandlung dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht und notwendig ist.

Dabei muss die Krankenhausbehandlung dem Qualitätsgebot des § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V genügen, um gegenüber der gesetzlichen Krankenversicherung abrechenbar zu sein. § 137c SGB V normiert lediglich einen bloßen Verbotsvorbehalt.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Klagen auf Vergütung bis zu 2.000,00 € sind zulässig, solange nicht ein funktionsfähiger Schlichtungsausschuss nach § 17c Abs. 4 KHG eingerichtet wurde.

Den zuständigen Verbänden der Krankenkassen und der Landeskrankenhausgesellschaft ist dies verbindlich anzuzeigen. Gleiches gilt für die Pflegesatzschiedsstelle nach § 18a Abs. 1 KHG, die kraft Gesetzes die Aufgaben des Schlichtungsausschusses wahrnehmen soll.

Die Regelung über die vorherige Anrufung des Schlichtungsausschusses gilt für Vergütungsforderungen, unabhängig davon ob das Krankenhaus unmittelbar eine noch offene Krankenhausrechnung geltend macht oder sich gegen die Aufrechnung der Krankenkasse mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wendet.

Die Urteilsbegründung finden Sie hier.

Der liquidationsberechtigte Kreis von Wahlärzten nach § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG umfasst nicht Honorarärzte.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Die 6-Wochen-Frist nach § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V gilt nur für die Prüfung der Krankenkasse auf Grund einer Auffälligkeit. Demgegenüber ist die Krankenkasse jederzeit berechtigt, die sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Abrechnung der Krankenhausvergütung zu prüfen. Ergibt sich auch nur der geringste Anhaltspunkt dafür, dass die Abrechnung nicht sachlich-rechnerisch richtig ist und/oder dass das Krankenhaus seine primären Informationsobliegenheiten und ggf. –pflichten über die Abrechnungsgrundlagen nicht erfüllt, trifft das Krankenhaus die Obliegenheit, an der Aufklärung des Sachverhalts mitzuwirken, insbesondere auch die Behandlungsunterlagen an den MDK oder das Gericht herauszugeben.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Krankenhäuser haben das Wirtschaftlichkeitsgebot zu beachten.
Das Wirtschaftlichkeitsgebot zwingt Krankenhäuser, bei der Behandlungsplanung die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativerhaltens zu prüfen. Wählt das Krankenhaus einen unwirtschaftlichen Behandlungsweg, kann es allenfalls die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativerhalten angefallen wäre.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Der GBA war befugt, in der Mindestmengenvereinbarung gemäß § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 2 SGB V eine jährliche Mindestmenge von 50 Kniegelenktotalendoprothesen (Knie-TEPs) im Kalenderjahr je Betriebsstätte festzulegen.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Der GBA ist befugt in der Richtlinie über Maßnahmen zur Qualitätssicherung für die stationäre Versorgung bei der Indikation Bauchaortenaneurysma (QBAA-RL) Krankenhäuser von der Erbringung der Leistung und Vergütung auszuschließen, wenn sie die dort geregelten Qualitätsvorgaben nicht erfüllen.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Krankenkassen sind jederzeit berechtigt, die sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Abrechnung des Krankenhauses zu überprüfen.
Das Überprüfungsrecht der Krankenkassen von Krankenhausabrechnungen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit unterliegt einem eigenen Prüfregime.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

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Krankenkassen haben Anspruch auf Herausgabe der Behandlungsunterlagen an den Medizinischen Dienst, auch wenn mehr als 4 Jahre seit Rechnungsstellung vergangen sind

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

§ 275 Abs. 1c SGB V gilt nicht für ambulante Operationen und sonstige stationsersetzende Eingriffe nach dem AOP-Vertrag gem. § 115b Abs. 1 SGB V.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Klagen auf Vergütung bis zu 2.000,00 € sind zulässig, solange nicht ein funktionsfähiger Schlichtungsausschuss nach § 17c Abs. 4 KHG eingerichtet wurde. Den zuständigen Verbänden der Krankenkassen und der Landeskrankenhausgesellschaft ist dies verbindlich anzuzeigen. Gleiches gilt für die Pflegesatzschiedsstelle nach § 18a Abs. 1 KHG.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Die Zusatzangabe [0/3] im Planfeststellungsbescheid des rheinland-pfälzischen Gesundheitsministeriums bei der Fachrichtung Innere Medizin beschränkt den Versorgungsauftrag des Krankenhauses nicht auf die Intensivüberwachung.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Ein Anspruch auf Krankenhausvergütung ist nur unter „besonderen Umständen“ verwirkt. Nichtstun, also Unterlassen, begründet ein schutzwürdiges Vertrauen nur in Ausnahmefällen. Der bloße Zeitablauf stellt kein die Verwirkung begründendes Verhalten dar.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Unter einem (Brust-)Zentrum im Sinne von § 5 Abs. 3 i.V.m. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG ist eine Einrichtung zu verstehen, die in dem betreffenden Fachbereich besonders spezialisiert ist und sich auf Grund medizinischer Kompetenz und Ausstattung von anderen Krankenhäusern abhebt.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

 

Neuen Prüfverfahrensvereinbarung nach § 275 Abs. 1c SGB V gem. § 17c Abs. 2 KHG:

Der GKV-Spitzenverband und die Deutsche Krankenhausgesellschaft haben sich im Rahmen eines Schiedsverfahrens vor der Bundesschiedsstelle über die Ausgestaltung des Prüfverfahrens nach § 275 Abs. 1c SGB V geeinigt und hierzu eine Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) geschlossen. Nach Durchführung des Unterschriftenverfahrens wird die PrüfvV am 01.09.2014 in Kraft treten. Sie gilt jedoch erstmals für die Überprüfung bei Patienten, die ab dem 01.01.2015 in das Krankenhaus aufgenommen werden (§ 12 Abs. 1 PrüfvV).

Die in der PrüfvV enthaltenen Regelungen sind verbindlich für alle Bundesländer der Bundesrepublik Deutschland und gehen eventuellen Regelungen in Landesverträgen nach § 112 SGB V vor. In Landesverträgen können lediglich ergänzende Regelungen vorgenommen werden, die nicht Gegenstand dieser Vereinbarung sind.

Vorläufigen Anmerkungen finden Sie hier.

Die Prüfverfahrensvereinbarung finden Sie hier.

 

Eine vorstationäre Behandlung ist regelmäßig nicht erforderlich, wenn stattdessen vertragsärztliche Versorgung ausreichend ist. Dies ist der Fall, wenn sich aus der Verordnung von Krankenhausbehandlung und den beigefügten Unterlagen ohne weiteres ergibt, dass die notwendige vertragsärztliche Diagnostik nicht ausgeschöpft ist. Unabhängig von den zeitlichen Fristen in § 115a SGB V entsteht keine Vergütung für die vorstationäre Behandlung, wenn es sich um denselben Behandlungsfall handelt.

BSG-Urteile vom 17.09.2013, B 1 KR 67/12 R, B 1 KR 2/12 R und B 1 KR 21/12 R

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Die Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V nach Klageerhebung und dann angenommenen Anerkenntnis des Hauptanspruches im gerichtlichen Verfahren ist von Gesetzeswegen nicht vorgesehen.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Die vollständige Ausgliederung des Heilmittelbereiches eines Krankenhauses bei grundsätzlicher Erforderlichkeit dieses Leistungsbereiches zur Krankenhausbehandlung ist rechtlich unzulässig.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Vor Klageerhebung mit einem Streitwert bis 2.000,00 € ist ein Schlichtungsverfahren nach § 17c Abs. 4 SGB V durchzuführen. Dies gilt auch für Behandlungsfälle, die vor Inkrafttreten am 01.08.2013 durchgeführt wurden.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Die Nebendiagnose N17.8 („sonstiges akutes Nierenversagen“) umfasst das gesamte Spektrum des akuten Nierenversagens.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Das Urteil finden Sie hier.

Ein Krankenhaus kann nach Ablauf der 6-Wochen-Frist (§ 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V) die Herausgabe von Sozialdaten an den MDK verweigern.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Vermeintliche Auffälligkeiten begründen keinen Anlass zur Einzelfallprüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 Halbsatz 2 SGB V – auch Erstattungsansprüche der Krankenkassen unterliegen der Verwirkung.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Der Wortlaut des § 2 Abs. 2 Satz 1 FPV 2006 über die Fallzusammenführung von stationären Behandlungen setzt voraus, dass die Wiederaufnahme innerhalb von 30 Kalendertagen ab Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes erfolgt. Die Regelung des § 2 Abs. 2 Satz 1 FPV 2006 ist so angelegt, dass über die Fallzusammenführung anhand von DRG-Nummern und Partitionen sowie von konkreten Fristen entschieden wird.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Nachstationäre Behandlung nach § 115a SGB V kann innerhalb der vorgegebenen Fristen sowohl im Krankenhaus als auch von Vertragsärzten im Anschluss an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung durchgeführt werden.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Leistungen zur Durchführung von Lungenvolumenreduktionen durch Einsatz von Ventilen und Coils gehören zum Gebiet Innere Medizin – die Ausweisung eines Gebietes Thoraxchirurgie bedarf es hierfür nicht.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Bleiben bei der Krankenkasse nach Übersendung des Kurzberichtes noch medizinische Zweifel, ist sie verpflichtet, das Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V einzuleiten.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Die Aufrechnung einer Krankenkasse mit einer anderen Forderung des Krankenhauses löst eine neue Verjährungsfrist von 4 Jahren aus.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Ab dem Jahr 2009 sind die Mehrkosten der Praxisanleitung im Rahmen des Ausbildungsbudgets gem. § 17 a Abs. 1 Satz 1 KHG zu finanzieren.

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Die Entwöhnungszeiten werden bei der Berechnung der Beatmungsdauer eines Patienten hinzugezählt (DKR 2007).

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Die Überschreitung der oberen Grenzverweildauer begründet eine Auffälligkeit im Sinne des § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V.

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Die nachstationäre Behandlung nach § 115a Abs. 1 SGB V ist nur dann abrechnungsfähig, wenn sie im Anschluss an eine notwendige Krankenhausbehandlung erforderlich ist.

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Das Urteil finden Sie hier.

Unabhängig von der Frage einer Fallzusammenführung löst die Prüfung von zwei Krankenhausbehandlungen unter bestimmten Voraussetzungen zwei Aufwandspauschalen nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V aus.

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Die Abrechnung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V scheidet – bei Vorliegen aller tatbestandlichen Voraussetzungen – nur dann aus, wenn unstreitig eine fehlerhafte Abrechnung vorliegt und dadurch die Krankenkasse zur Einleitung des Prüfverfahrens veranlasst wurde.

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Die Regelung des § 2 Abs. 2 Satz 1 FPV 2006 über die Fallzusammenführung bei Wiederaufnahme des Patienten innerhalb von 30 Kalendertagen ist streng nach seinem Wortlaut auszulegen.

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Eine vollstationäre Krankenhausbehandlung ist auch dann anzunehmen, wenn ein Patient lediglich 16 Stunden im Krankenhaus verbleibt.

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Die Nebenwirkung einer Chemotherapie kann eine Fallzusammenführung nach § 8 Abs. 5 Satz 1 KHEntgG rechtfertigen (im Jahr 2007).

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Der Mehrleistungsabschlag nach § 4 Abs. 2a KHEntgG ist genehmigungsfrei.

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Das Mindestmerkmal im OPS-Kode 8-980 „Ständige ärztliche Anwesenheit“ ist eine strukturelle Abrechnungsvoraussetzung, die unabhängig vom einzelnen Behandlungsfall auf Grund der allgemeinen Organisation und Dienststruktur des Krankenhauses zu beurteilen ist.

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Eine Abrechnungsprüfung gemäß § 275 Abs. 1 Nr. 1, 2. Alt. SGB V ist nur bei festgestellten Auffälligkeiten zulässig – ein Rechtsmissbrauch der Krankenkasse liegt nur vor, wenn es eine Vielzahl von Abrechnungsfällen betrifft.

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Der OPS-Kode 8-918 (Multimodale Schmerztherapie) in der Version 2008 verlangt keine Zusatzbezeichnung für die „Spezielle Schmerztherapie“. Es reicht aus, wenn eine entsprechende Zusatzqualifikation „Spezielle Schmerztherapie“ beim Verantwortlichen besteht.

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Die Mehrkosten in Folge der Praxisanleitung sind im Rahmen des Ausbildungsbudgets nach § 17a Abs. 3 Satz 1 KHG jeweils für jedes Jahr neu zu berechnen und zu finanzieren.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

 

Beitragsschuldengesetz am 01.08.2013 in Kraft getreten
Einführung eines Schlichtungsverfahrens nach § 17c KHG (neu) für Krankenhausforderungen bis 2.000,00 €.

Einige vorläufige Hinweise sowie den Gesetzestext finden Sie hier.

Voraussetzung für eine Einzelfallprüfung durch die Krankenkasse ist das Vorliegen einer Auffälligkeit i.S.d. § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V; die Rechnungsprüfung unterliegt auch vor Inkrafttreten des § 275 Abs. 1c SGB V dem Beschleunigungsgebot.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Das nach § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V fristgerecht eingeleitete Prüfverfahren muss in der Regel 6 Monate nach Zugang der vollständigen Krankenhausrechnung bei der Krankenkasse auch abgeschlossen sein – für eine Überschreitung dieser Regelfrist sieht das Gesetz jedoch keine Sanktion vor.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Ein Krankenhaus ist verpflichtet, bei Leistungen nach dem AOP-Vertrag den Grund der stationären Aufnahme gegenüber den Krankenkassen anzugeben.

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Eine Abrechnungsprüfung gem. § 275 Abs. 1 Nr. 1, 2. Alt. SGB V ist nur bei festgestellten Auffälligkeiten zulässig.

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Die Regelung des 6-monatigen Einwendungsausschlusses gem. § 19 Abs. 2 Satz 2 Landesvertrag nach § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 Baden-Württemberg und die Regelung des MDK-Prüferfordernisses gem. § 19 Abs. 2 Satz 3 Landesvertrag nach § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 Baden-Württemberg ist rechtswidrig .

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Die Aufwandspauschale ist auch für eine zweite Prüfung der gleichen Rechnung anzusetzen, wenn keine Minderung des Rechnungsbetrages erfolgt.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Krankenhäuser können auch außerhalb ihres Versorgungsauftrages Notfallbehandlungen auf der Basis der Entgeltkataloge abrechnen.

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Die Prüfung der künftigen Verweildauer eines Patienten im Krankenhaus löst nicht die Aufwandspauschale aus.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Das Urteil finden Sie hier.

§ 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V (6-wöchige Frist zur Einleitung des Prüfverfahrens) setzt voraus, dass das Krankenhaus selbst seine primären Informationspflichten ordnungsgemäß erfüllt.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

§ 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V (Grundsatz der zeitnahen Prüfung) enthält keine eigenständige Sanktion. Diese Vorschrift wird in § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V lediglich präzisiert mit der Folge, dass bei Fristversäumnis Auskunftsverweigerungsrechte und Beweisverwertungsverbote bestehen. Darüber hinaus ist das Prüfungsrecht der Krankenkassen nicht beschränkt.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

§ 137c SGB V (Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt) setzt die Geltung des Qualitätsgebots aus § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V auch im stationären Bereich nicht außer Kraft

Den Terminsbericht sowie die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

 

Ein Krankenhaus ist verpflichtet bei Leistungen der Kategorie 2 (ambulante oder stationäre Durchführung) des AOP-Vertrages den Grund der stationären Aufnahme gegenüber den Krankenkassen anzugeben.

Den Terminsbericht sowie die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

 

Ein Krankenhaus hat Anspruch auf Weitererhebung eines NUB-Entgelts gem. § 15 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG über den Jahreswechsel hinaus.

Das Urteil sowie die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

 

Ein Krankenhaus haftet für eine nicht erkannte Blutung im Gehirn.

Die Urteilsbesprechung sowie eine Pressemitteilung des OLG Hamm finden Sie hier.

Ein Krankenhaus ist zur Nachforderung berechtigt, wenn der Differenzbetrag die in der BSG-Rechtsprechung festgelegten Bagatellgrenzen (Nachforderung mehr als 300,00 € und mindestens 5 % des Ausgangsrechnungswertes) überschreitet und von einer systematischen Rechnungsoptimierung nicht die Rede sein kann.

Das Urteil sowie die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Nachforderungen des Krankenhauses müssen zeitnah erfolgen.

Eine erste Urteilsbesprechung finden Sie auch unter der Nummer 201229_2 und identischem Aktenzeichen.

Das Urteil sowie die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Eine Fallzusammenführung wegen Rückverlegung setzt einen medizinischen Zusammenhang der Behandlungen voraus.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Bei der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung (OPS-Kode 8-550 – Version 2005) reicht eine wochenbezogene Dokumentation aus.

Das Urteil sowie die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Abschlag wegen Nichtteilnahme an der stationären Notfallversorgung

Das Urteil sowie die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Einem Krankenhaus steht bei Entbindungsfällen keine Aufwandspauschale zu

Das Urteil sowie die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Korrektur einer Schlussrechnung ist innerhalb der vierjährigen Verjährungsfrist grundsätzlich zulässig.

Das Urteil sowie die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V –

Das Bundessozialgericht hat die Frage entschieden, ob eine Aufwandspauschale auch dann anfällt, wenn ein Prüfauftrag zur weiteren stationären Behandlung erteilt wurde und zu diesem Zeitpunkt noch keine Rechnung vorlag.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Nachforderungen der Krankenhausvergütung

Das BSG hat die Nachforderung der Krankenhausvergütung mehr als 4 Jahre nach erteilter Schlussrechnung als Verstoß gegen Treu und Glauben gewertet.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Grundsatz der zeitnahen Prüfung nach § 275 Abs. 1c Satz 1 SGB

Nach der Entscheidung des BSG begründet § 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V keine eigenständige Einwendung.

Die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Ein Krankenhaus ist verpflichtet, ausreichende Angaben zum Grund der Krankenhausaufnahme mitzuteilen. Dies gelte, wenn eine Leistung dem vertragsärztlichen Bereich zugewiesen werde. Fehlende Angaben können wegen Verstoß gegen Treu und Glauben nicht nachgeholt werden.

Die Revision ist beim Bundessozialgericht unter dem Aktenzeichen B 3 KR 28/12 R anhängig.

Das Urteil sowie die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Für die Behandlung von Notfallpatienten bedarf es keines Versorgungsauftrages des Krankenhauses. Es gelten die entsprechenden Pflegesätze für Krankenhäuser mit Versorgungsauftrag.

Das Urteil die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Die Krankenkasse verstößt gegen die Verpflichtung zur Förderung der Zusammenarbeit, wenn sie das Überprüfungsverfahren nicht zeitnah durchführt. Dieser Grundsatz gilt auch für Altfälle (vor dem 01.04.2007).

Das Urteil sowie die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Von einer Verbringung kann nur ausgegangen werden, wenn ein klarer Einzelauftrag des abgebenden an das aufnehmende Krankenhaus erteilt wurde.

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Die zur Aufnahme führende mechanische Störung des Shunts wird durch den ICD-Kode T82.5 spezifischer abgebildet als durch den ICD-Kode N18.5 (Chronische Nierenkrankheit).

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Mindestmengenregelung für Kniegelenk-TEPs.

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Auslegung des Begriffes Verantwortungsbereich nach § 2 Abs. 3 FPV 2008 .

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Auch für Altfälle (vor dem 01.04.2007) gilt der Grundsatz des zeitnahen Prüfungsabschlusses.

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Die Anwendung einer apparativen Funktionsdiagnostik gemäß OPS-Kode 8-977 (2007) umfasst auch die Röntgenuntersuchung.

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Das Risiko, dass nur Apherese-Thrombozytenkonzentrate anstelle von Poolkonzentraten zur Verfügung stehen, trägt das Krankenhaus.

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Operative Eingriffe an der Wirbelsäule einschließlich Bandscheibenoperationen gehören auch zum Gebiet Chirurgie .

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Auslegung des Begriffes Verantwortungsbereich nach § 2 Abs. 3 FPV 2008: Auch unvermeidbare Komplikationen fallen in den Verantwortungsbereich des Krankenhauses, sofern sie vor Ablauf der oberen Grenzverweildauer zur Wiederaufnahme eines Patienten führen.

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§ 15 Abs. 4 Satz 2 des Landesvertrages NRW nach § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V enthält ein Aufrechnungsverbot in Fällen der Beanstandung sachlicher Art.
Die Krankenkassen haben einen Erstattungsanspruch auf den Sanierungsbeitrag nach § 8 Abs. 9 Satz 2 KHEntgG a.F. auch für das I. Quartal 2007.

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§ 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V stellt eine Ausschlussfrist für Einwendungen der Krankenkassen dar, die auch in sozialgerichtlichen Verfahren beachtlich ist und den Amtsermittlungsgrundsatz einschränkt. Sie sperrt die Verwertung dazu im Widerstreit erlangter Beweisergebnisse.

Das Urteil sowie die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Die Prüfung des SMD muss innerhalb von 12 Wochen nach Einleitung des Prüfverfahrens abgeschlossen werden – der Verstoß gegen die zeitnahe Prüfung hat einen Einwendungsausschluss der Krankenkasse zur Folge.

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Der Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V besteht auch nach Stellung einer Zwischenrechnung.

Das Urteil sowie die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

§ 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V stellt eine Ausschlussfrist für Einwendungen der Krankenkassen dar, die auch in sozialgerichtlichen Verfahren beachtlich ist und den Amtsermittlungsgrundsatz einschränkt. Sie sperrt die Verwertung dazu im Widerstreit erlangter Beweisergebnisse.

Das Urteil sowie die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Sicherstellungszuschlag für Krankenhäuser nach § 5 Abs. 2 KHEntgG i.V. m. § 17 b Abs. 1 Satz 6 KHG.

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Der OPS-Kode 8-918 (Multimodale Schmerztherapie) setzt Anwesenheit des verantwortlichen Arztes im Krankenhaus in einem bestimmten Mindestumfang voraus.

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Negative Feststellungsfrage des Krankenhauses wegen Zahlungsvorbehalt der Krankenkassen.

Das Urteil sowie die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Der Zeitablauf bei Wiederaufnahme in dasselbe Krankenhaus unterliegt nicht der Prüfung.

Das Urteil sowie die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Unbedingte Zahlungspflicht der Krankenkassen gemäß Pflegesatzvereinbarung.

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Die Krankenkassen sind nach Ablauf der 6-Wochen-Frist des § 275 Abs. 1c Satz SGB V mit ihren Einwendungen endgültig ausgeschlossen.

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Rückerstattungsanspruch der Krankenkassen innerhalb der 4-jährigen Verjährungsfrist.

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Kodierung einer akuten Blutungsanämie.

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Abgrenzung ambulant/stationär – Eingliederung in die Infrastruktur

Das Urteil sowie die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Nachberechnung bei Überschreitung des Haushaltsjahres.

Das Urteil sowie die Urteilsbesprechung finden Sie hier.

Urteil zur Kodierung von T-Diagnosen.

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