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Sind Sie an einer persönlichen Mitgliedschaft in der Deutschen Gesellschaft für Medizincontrolling e. V. interessiert?

Informieren Sie sich hier über unsere aktuelle Beitragsordnung.

Bitte füllen Sie das nachfolgende Formular aus und bestätigen Sie Ihre Angaben mit einem Klick auf die Schaltfläche "Aufnahmeantrag erstellen". Das Formular beinhaltet eine Sepa-Einzugsermächtigung, falls Sie oder Ihr Arbeitgeber den Mitgliedsbeitrag per Lastschrifteinzug entrichten wollen. Sollten Sie die "Einzugsermächtigung" nicht ausfüllen, erhalten Sie automatisch eine Rechnung. In diesem Falle erhöht sich der Mitgliedsbeitrag um 10 EUR jährlich (siehe Beitragsordnung).

Anhand Ihrer gemachten Angaben wird ein ausgefülltes Antragsformular erstellt, das Sie herunterladen und ausdrucken können. Bitte senden Sie uns das unterschriebene Antragsformular entweder per Post an:

Deutsche Gesellschaft für Medizincontrolling e.V.
Obere Hauptstraße 23
68766 Hockenheim

oder per Telefax an 06205 2556764.

Über die angegebene E-Mail Adresse erhalten Sie nach der Zustimmung Ihres Antrags Ihre persönliche Zugangskennung für unsere Internetseite um alle Vorteile und Informationen der Mitgliedschaft online nutzen zu können.

Private Kontaktdaten

Anrede: Herr Frau

Titel: Ass. Jur. Dipl. -Dok. Dipl. Kfm. Dipl. Mil., Ing. oek. Dipl. Ök. Dipl. Pflegew. Dipl. Psych. Dipl. Wi.-Inf. Dipl.-Ges. oek. Dipl.-Kff. Dipl.-Med. Dipl.-Pflegepäd. Dipl.-Volkswirt Diplom Betriebsw. Dr. Dr. biol.hum. Dr. med. Dr. med. dent. Dr. med. Dipl. Phys. Dr. med. Dr. med. dent. Dr. med. Dr. rer. pol. Dr. rer. medic Dr. rer. nat. M.P.H. postgrad. PD Dr. Dr. Prof. Dr. Prof. Dr. med. Professor Rechtsanwalt Rechtsanwältin

Vorname *:

Name *:

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Straße *:

PLZ *:

Ort *:

Land: Deutschland Schweiz Österreich Belgien

Geburtsdatum: 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

  01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12

  2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932

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E-Mail *:

Telefon *:

Telefax:

Handynummer:

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Sind Sie Mitglied in einer der folgenden Organisationen?

 DVKC 

 DVMD 

 gmds 

 ICV 

 SGfM 

Qualifikation: Arzt m/w Nichtärztlicher Medizincontroller MCA/MDA Sonstiges

Sonstige Qualifikation:

Geschäftl. Kontaktdaten

Position *:

Berufliches Tätigkeitsfeld *:

Arbeitgeber *:

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Straße *:

PLZ *:

Ort *:

Land: Deutschland Schweiz Österreich Belgien

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Telefon *:

Telefax:

Einzugsermächtigung im SEPA-Lastschriftverfahren

Hiermit ermächtige ich die Deutsche Gesellschaft für Medizincontrolling e.V. (DGfM) – Gläubiger-ID DE9211100000170391- bis auf Widerruf, den jährlichen Mitgliedsbeitrag für die DGfM gemäß der aktuellen Beitragsordnung in der von der Mitgliederversammlung festgesetzten Höhe von meinem unten angegebenen Konto im SEPA-Lastschriftverfahren einzuziehen.

Name des Kontoinhabers (falls abweichend):

Name der Bank:

BIC:

IBAN DE:

Ich kann innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Buchungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Geldinstitutes keine Verpflichtung zur Einlösung.

Woher kennen Sie uns?

Wie wurden Sie auf die DGfM aufmerksam?: Presse Kollege/in DGfM Regionalverband Veranstaltung/Seminar DGfM Internet-Seite Sonstiges

Sonstiges:

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